乳腺癌术后化疗与放疗最优组合方案分析

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摘要：目的：探讨乳腺癌术后持续化疗与不同放疗方案的最佳组合方案。方法：放化疗分为4组，并追踪随访。结果：放射性肺损伤和放射性皮炎A组发生率最高，而D组发生率最低。结论：乳腺癌术后化疗同时设野分阶段放疗可明显降低放射性肺损伤及其他毒副反应发生率。

关键词：乳腺肿瘤化疗放疗

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0068-02

放射治疗是乳腺痛的剂量技术已达到基本安全和完全耐受的水平，但是乳腺癌术后放射治疗导致的“放射性肺炎”和“放射性肺纤维化”等仍是没有解决的难题之一[1]。本研究设计了术后持续化疗的同时，将锁骨上医和胸壁进行分阶段照射的放疗方案，以求在不影响全身治疗和局部复发的前提下尽可能减少放疗毒副反应，现报道如下。

1对象及方法

1.1病例选择及一般资料。我院2008年11月～2012年11月收治乳腺痛患者256例，均为女性，年龄28～69岁，中位年龄55.8岁。经病理确诊为浸润性导管癌。

1.2分组及治疗方法。随机分配患者，分为4组，每组64例。化疗方案均为CAF方案：环磷酰胺500mg/m2，静脉推注；多柔比星40mg/m2，静脉滴入；氟尿嘧啶500mg/m2，静脉滴入。4周为1个周期，根据受体不同情况决定是否采取内分泌治疗。

1.2.1A组。先予4周方案化疗2个周期，后行术后放疗。设锁骨上野（包括肺尖0.5cm）、腋窝野及胸壁切线野（前胸壁、侧胸壁以及包括内乳野）同时进行6MVX直线加速器体外照射，均为2GY/次，5次/周，DR总量50GY；放疗结束后续以4周方案化疗共4个周期。

1.2.2B组。先行放射治疗，设野、方法、剂量同A组。放疔结束1个月后予以4周化疔方案6个周期。

1.2.3C组。先4周方案化疗6个周期，后给予放疗，设野、方法、剂量同A组。

1.2.4D组。术后4周方案化疗6个周期，锁骨上区、腋窝拆线后与化疗同步行常规分割放射治疗，2Gy/次，5次/周，DR总量50GY；全部化疗结束后再行胸部常规分割放射治疗，2GY/次，5次/周，DR总量50GY。

1.3随访。研究结束，共失访34例，其巾A组失访8例，B组失访12例，C组失访8例，D组失访6例。失访时间治疗后10～39个月。

2结果

2.1放射性肺损伤发生率的比较。临床症状表现为轻度气促、干咳和胸部不适。2例（C组）在放疗中出现喘憋、发热，经用激素、抗生素治疗后症状改善。结果显示，A组放射性肺损伤发生率最高，而D组发生率最低，与其他各组比较差异均有统计学意义。

2.2局部复发率和远处转移率及5年生存率比较。4组局部复发率、远处转移率及5年生存率比较，差异均无统计学意义（表1）。

放疗与化疗为肿瘤局部和全身治疗的两种主要手段，一直是乳腺癌综合治疗的重要组成部分[2]，但是放化疗的毒副反应也是影响肿瘤患者术后恢复的难题之一。放射治疗与化疗的合理顺序和序贯时间是乳腺癌治疗中急需解决的问题之一[3]。目前国内大多数仍然采取术后化疗2～3个周期+放疗+继续化疗的方式。

放射性肺损伤是胸部肿瘤放疗最常见的重要并发症，虽然其确切的发生机制目前尚不十分清楚，但认为可能与放射治疗导致的肺泡Ⅱ型细胞和肺内血管内皮细胞损伤关系密切，是一种淋巴细胞性肺泡炎，是机体对放疗的一种超敏反应。放射性肺损伤的发病机制主要有细胞因子、靶细胞理论和自由基等几种学说，其靶细胞为肺泡组织，包括直接损伤和间接损伤。实验研究发现，肺组织受到照射后最早的变化是Ⅱ型肺泡细胞损伤和表而活性物质的提早释放。自由基是放射线产生的主要有害物质，放疗后肺内自由基含量增加，吞噬细胞受炎性分泌物刺激后产生的过量自由基是导致肺组织脂质过氧化损伤和刺激成纤维细胞增殖的重要原因。放射性肺损伤的发生及其严重性与肺受照体积、放射剂量、剂量率、分割方式、照射部位、治疗前肺原发疾病和放疗时使用化疗药物等因素有关[4]。因此，针对乳腺癌患者术后两大手段的有机结合显得尤其重要。

在本研究中，放疗后化疗会增加放射性肺损伤发生的危险，大多数放射性肺损伤发生在放疗后继续化疗的患者，分析原因可能是由于受照射的肺组织在3-4周恰为急性渗出性炎性改变，而此时即开始化疗，会诱发或加重这种损害，临床上称为“回忆效应”，尤其是使用化疗药物，如CTX会出现较高的肺损害率，可能与其为较强的放射增敏药物有关，即使是在放疗后应用，也有较强的协同作用，其造成肺损害的作用加强。参考文献

[1]Jarvenpaa R，Holli K，Pitkanen M，et al.Radiological pulmonary findings after breast cancer irradiation：a prospective study[J].Acta Oncol，2006，45（1）：16-22

[2]毕晔等.我国乳腺癌热点问题研究的现状分析[J].中华肿瘤防治杂志.2006，13（16）：1205-1211

[3]石梅等.乳腺癌保乳术后放化疗综合治疗疗效评价[J].中华肿瘤防治杂志.2006，13（21）：1643-1645

[4]Tokatli F，Kaya M，Kocak Z，et al.Sequential pulmonary effects of radiotherapy detected by functional and radiological end points in women with breast cancer[J]. Clin Oncol，2005，17（1）：39-46