单臂外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折56例

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【摘要】 目的 回顾分析闭合复位、单臂外固定架固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法 2001年6月至2007年6月，用单臂外固定架治疗老年股骨转子间骨折56例，年龄66~94岁，平均76．3岁，所有患者至少合并一种以上系统性内科疾病。结果 56例中，4例术后6个月死于基础内科病，其余全部骨折愈合，平均愈合时间12周。最后一次随访时患者髋关节功能情况（创伤性髋关节评分系统）：优28例、良22例、差6例。结论 股骨粗隆间骨折采用闭合复位外固定架固定的方法，手术创伤小，疗效确切。特别是对于年老体弱、伴有系统性内科疾病的高危股骨转子间骨折患者是一个比较好的方法。

【关键词】外固定架；股骨粗隆间；骨折；老年

Treatmentofintertrochanteric fracture of femur in the elderly with unilateral external fixator

SHI Xin,YAN Jian-jun,ZHAO Jian-hong,et al.Department of Orthopedics, The 2nd Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001,China

【Abstract】 Objective To retrospectively analyze the results of unilateral external fixators and closed reduction in treatment of intertrochanteric fravtures of femur in the elderly.Methods From June 2001 to June 2007, 56 high risk patients with intertrochanteric fractures were treated with closed reduction and unilateral external fixator.Their average age was 76．3 years (ranging from 66 to 94 years).Allthe patients were comlicated with at least one systematic disease.Results 4 cases died of basic internal disease 6 months after operation, All the rest healed after 12 weeks on average.The latest follow-up showed that the functional outcomes were excellent in 28 cases, good in 22 and poor in 6 according to traumatic hip rating score.Conclusion Close reduction and external fixation is better in treatment of intertrochanteric fracture of femur, because it in fewer traumas or complications, and better functional recovery for high-risk geriatric patients.

【Key words】External fixation;Intertrochanteric;Fracture；Elderly

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病, 常为步行摔倒等低能量损伤所致。随着社会人口老龄化，其发生率明显上升。老年患者往往合并多种内科疾病，不能耐受较大的手术，切开复位内固定往往成为禁忌，外固定架固定具有创伤小、失血少、方法简单、安全、经济的优点，可能是这类患者的首要选择。2001年6月至2007年6月本科采用单臂外固定架(在C型臂X线机监视下)治疗老年股骨粗隆间骨折56例，治疗效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组56例，男25例，女31例；年龄66~94岁,平均76．3岁。致伤原因：摔伤47例，交通伤9例。按照Evans[1]分型：Ⅱ型5例，ⅢA型26例，ⅢB型14例，Ⅳ型8例，逆粗隆间骨折3例。合并有高血压29例，慢性支气管炎17例，冠心病21例，心律失常12例，2型糖尿病17例，脑梗死后遗症15例, 贫血：轻度21例，中度7例。所有患者至少合并一种以上系统性内科疾病，行切开复位、内固定手术风险大，故选择单边外固定架治疗。

1．2 治疗方法

1．2．1 治疗前准备 患者入院后即刻行患肢皮肤牵引，详细体检和理化检查，请内科会诊,积极治疗内科疾病。病情严重者，手术前需有内科、麻醉科会诊,共同制定治疗方案。

1．2．2 治疗方式 患者均住院后3~8 d行外固定术。局部麻醉+基础麻醉，平卧在骨科牵引床上牵引复位，患肢外展稍内旋位，C形臂确定骨折对位, 颈干角应大于135°为宜，大转子下2 cm皮肤小切口1 cm以内，放入钻套，X线下导针通过钻套沿股骨颈下缘钻入股骨颈内。使导针尽量通过股骨矩及股骨颈压力骨小梁，然后在其上方稍平行旋入第2枚导针，两针夹角约11°，正侧位透视证实2枚导针位于股骨颈内，拔出导针，沿导针针道拧入直径6．5 mm骨螺纹针，针尖距股骨头关节面下1 cm左右，在股骨干中段外侧间隔5~6 cm处选取两进针点，切开皮肤筋膜，分离至股骨，套筒保护钻孔，垂直股骨干拧入2枚螺纹针至对侧骨皮质约2 mm，再次透视，确保颈干角和前倾角良好，连接单臂外固定器，锁紧固定夹，使外固定架成为一体。被动屈伸髋、膝关节，松解外固定针周围髂胫束及股外侧肌，利于术后早期活动。乙醇棉球搽洗针口，无菌敷料包扎。

1．2．3 术后处理 患肢穿“丁”字鞋外展中立位固定1~2周。术后第2天即开始行股四头肌收缩和踝关节功能康复锻炼。1周后坐起，术后检查固定夹，若松动应及时锁紧。术后2周行伤口拆线。术后6~8周扶双拐下床不负重活动。术后8~10周视X线复查骨折愈合情况，开始扶拐负重行走。术后14~20周，应依据骨折愈合情况拆除外固定架。

2 结果

手术时间20~50 min。术中出血量10~20 ml。56例均得到随访，随访6~18个月，平均10个月, 全部骨折愈合，愈合时间10~18周，平均12周。有4例患者6个月后死于基础内科疾病。早期并发症14例，其中肺部感染5例，心功能不全3例。有13例出现针道周围反应，但无临床感染证据；术后无骨折不愈合、髋内翻、下肢深静脉血栓形成。最后一次随访时患者髋关节功能情况按创伤性髋关节评分系统[2]进行评分：优28例、良22例、差6例。差为脑梗死后遗症患侧肢体偏瘫、护理不善等所致。

3 讨论

3．1 股骨粗隆间骨折治疗原则 髋部血液循环丰富，此处骨折几乎没有不愈合的。保守治疗，患者卧床时间长易出现坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等多种并发症，老年患者多合并心脑肺等脏器功能不全，长期卧床加重心脑肺等疾病，可导致多器官功能衰竭死亡。非手术治疗死亡率高达34．6%，而手术治疗仅为17．5%，目前倾向于手术治疗股骨转子间骨折[3]。手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，以使患者在短期内起床活动，减少并发症，促进功能恢复。这一观点已被大多数学者接受[4]。动力髋、r钉等内固定术，剥离较为广泛，创伤大，出血多，器械操作复杂，手术时间长，多数高龄老年人身体条件一般较差，往往合并多种内科疾病，不能耐受大手术的麻醉、失血及手术创伤，使行切开复位、内固定成为禁忌，同时老年人合并骨质疏松症的比例较高，即使行坚强内固定亦不能保证术后早期下床，内固定失败率较高，外固定器可认为是一种半保守治疗方法，其麻醉时间短、手术创伤小、失血量小、术后疼痛刺激轻、容易护理、能早期活动，有效稳定老年高危患者全身情况、预防卧床并发症。外固定架对于年老体弱、伴有系统性内科疾病的高危股骨转子间骨折患者是一个比较好的首选治疗方法。Parker等[5]对2002年以前的相关的随机性及半随机性前瞻性研究进行循证分析也证实外固定器运用于股骨转子间骨折，其手术创伤小、恢复快、效果与滑动髋螺钉相似。

3．2 单臂外固定架治疗注意事项 ①对患者进行全面而系统的检查，积极治疗内科合并症，尽可能缩短术前准备的时间，及早进行手术;②术中在复位时要注意颈干角、前倾角、负重立线;③EvansⅣ型及逆粗隆间骨折，因相对不稳定性，故术后早期应避免完全负重活动，视X线复查骨折愈合情况，开始扶拐负重行走;④近端2枚螺纹针成角度置入，第1枚螺纹针尽量通过股骨矩及股骨颈压力骨小梁, 即股骨颈中下1/3交界处,与纵轴成135°~150°,角度越大、抵抗剪切应力的强度越大，第2枚应稍平行进入,2枚螺纹针呈倒“V”字型,以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求;⑤固定架连接杆与皮肤距离约1 cm，距离皮肤越近、骨螺纹针和连接杆承受的剪切应力越小;⑥选用低速电钻，并用套筒保护周围软组织，否则容易引起钉道周围组织坏死，增加感染和螺纹针松动机会。加强钉道口护理，每天用酒精或碘伏消毒钉道处皮肤，保持干燥。

3．3 单臂外固定架治疗的优点 ①在局麻下完成，从而减少了全身麻醉并发症的危险;②手术时间短、损伤小，出血少，对患者的内脏器官干扰很小，符合微创理念，对一些高龄且有较重内科疾病的患者更为适用;③减轻疼痛，便于护理，可以早期活动，减少长期卧床的并发症;④医疗费用少，不用2次手术;⑤临床效果好;⑥技术要求不高，手术操作简便，易于成功。总之，单臂外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折可减少老年人因长期卧床而引起的并发症，提高老年人的生活质量。符合微创理念，作为一种创伤小，操作简便的有限手术，具有很好的推广价值和应用前景。

参考文献

［1］ 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京科学技术出版社,2005:292-294.

［2］ Russell TA, Tallor JC.Subtrochanteric fractures of the femur.//Bruce D.Browner, eds.Skeletal Trauma.2nd ed.Philadelphia: W.B.Saunders,1998:1883-1925.

［3］ 李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志,2006, 21 (6): 463.

［4］ 刘海春,陈允震,杨子来,等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18-19.

［5］ Parker MJ，Handoll HH.Extramedullary fixation implants and extemal fixators for extracapsular hip fractures.Cochrane Database Syst Rev，2002，4：CD000339.