肺癌化疗给药处方中的常见问题

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摘 要 结合呼吸科临床药师查房经验，归纳列举了肺癌化疗给药处方中的常见问题如顺铂水化不足、溶媒选择错误、给药方法不妥等。临床药师可将这些问题作为药学服务工作的切入点。

关键词肺癌 化疗 不合理处方

中图分类号：R197.323；R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)09-0428-03

Common unreasonable prescription on chemotherapy of lung cancer

HE Le，FANG Jie*

（Department of Pharmacy，Ruijin Hospital，Jiaotong University，Shanghai，200025）

ABSTRACTWe summarized common unreasonable prescriptions on chemotherapy of lung cancer such as lack of hydration for cisplatin，improper menstruum and unreasonable administrative routes. These problems may be the entry point for clinical pharmacists to serve pharmacy.

KEY WORDSlung cancer；chemotherapy；unreasonable prescription

时至今日，化疗仍然是肿瘤患者的主要治疗手段。尤其是对肺癌患者，因其起病隐匿、发现时大多已发生转移而失去了手术机会，同时患者发病时年龄往往较大，不能、也不愿接受手术。因此，化疗在肺癌的治疗中占有极为重要的地位。笔者为呼吸科临床药师，在日常工作中接触到大量肺癌患者，对肺癌化疗的合理用药积累了一定的经验，深感确保给药处方的合理、正确是临床药师的基本任务之一。临床在应用化疗药物上尚有不少误区。笔者收集了一些不合理的肺癌化疗药物给药处方，以期通过对这些处方的分析而促进肺癌化疗药物的合理应用。

1顺铂水化不足

病史摘要：患者，女，46岁，诊断为肺癌（腺癌，T4N2M1b），已转移至脑。使用培美曲塞＋顺铂方案对患者化疗，同时给予昂丹司琼止吐、甲泼尼龙琥珀酸钠抗过敏、奥美拉唑钠抑酸和保护胃黏膜并予重组人血管内皮抑素注射液（“恩度”）辅助抗肿瘤治疗。化疗前、后共3 d用药。

处方：培美曲塞＋顺铂方案。

化疗前1日：1）8.5% 18-复方氨基酸注射液250 mL，静脉滴注，每日1次；2）谷胱甘肽注射液2 400 mg＋5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日1次。

化疗当日：1）昂丹司琼 8 mg，静脉推注，每日1次；2）奥美拉唑钠针40 mg，静脉推注，每日1次；3）甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次；4）培美曲塞800 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次；5）0.9%氯化钠注射液100 mL（“冲管”），静脉滴注，每日1次；6）顺铂100 mg＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；7）重组人血管内皮抑素注射液15 mg＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；8）0.9%氯化钠注射液100 mL（“冲管”），静脉滴注，每日1次；9）谷胱甘肽注射液2 400 mg＋5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日1次。

化疗后第1日：1）5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；2）8.5% 18-复方氨基酸注射液250 mL，静脉滴注，每日1次；3）谷胱甘肽注射液2 400 mg＋5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；4）重组人血管内皮抑素注射液15 mg＋0.9%氯化钠注射500 mL，静脉滴注，每日1次。

分析：患者在使用顺铂时，如水化不足，易造成肾脏损伤。在本例中，使用顺铂前一日输入的液体量为750 mL、化疗当日输入的液体量为1 900 mL、化疗后第一日输入的液体量1 750 mL，均不充分。正规水化方法应自使用顺铂前一日开始适当补液，且在使用顺铂当日补液＞2 000 mL，使日尿量在2 500 mL以上以降低血药浓度、增加肾脏清除率、减少药物在肾小管的蓄积量，并在停用顺铂后至少再水化1 d[1]。建议医师在使用顺铂时尽可能按照正规水化方法进行水化，以减少顺铂的肾毒性。

2溶媒选择不妥

病史摘要：患者，男，65岁，诊断为肺癌（鳞癌，T3N2M0）。使用吉西他滨＋奥沙利铂方案对患者化疗，同时给予昂丹司琼止吐、甲泼尼龙琥珀酸钠抗过敏、奥美拉唑钠抑酸和保护胃黏膜等对症治疗。

处方：吉西他滨＋奥沙利铂方案。

给药处方：1）昂丹司琼 8 mg，静脉推注，每日1次；2）奥美拉唑钠针40 mg，静脉推注，每日1次；3）甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次；4）奥沙利铂200 mg＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；5）0.9%氯化钠注射液100 mL（“冲管”），静脉滴注，每日1次；6）吉西他滨2 g＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次。

分析：本例用药存在的主要问题是奥沙利铂不能与氯化钠注射液配伍。奥沙利铂与含氯离子及碱性溶液配伍易发生降解反应。一般来说，卡波铂也不能以氯化钠为溶媒。对糖尿病患者，一些研究认为奥沙利铂可以用对血糖水平影响较小的果糖作为溶媒。氯化钠注射液作为顺铂的溶媒较为稳定。奈达铂一般只能用碱性溶媒，而不能用葡萄糖等酸性溶媒（表1）[1]。

3给药方法不当

病史摘要：患者，男，53岁，诊断为肺癌（腺癌，T4N2M0）。患者经吉西他滨＋卡波铂和多西他赛＋卡波铂方案多次化疗后病情仍未得到控制，故再给予长春瑞滨＋顺铂方案化疗，同时给予昂丹司琼止吐、甲泼尼龙琥珀酸钠抗过敏、奥美拉唑钠抑酸和保护胃黏膜等对症治疗。

处方：长春瑞滨＋顺铂方案。

给药处方：1）昂丹司琼8 mg，静脉推注，每日1次；2）奥美拉唑钠针40 mg，静脉推注，每日1次；3）甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次；4）顺铂100 mg＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；5）0.9%氯化钠注射液100 mL（“冲管”），静脉滴注，每日1次；6）长春瑞滨40 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次；7）0.9%氯化钠注射液100 mL（“冲管”），静脉滴注，每日1次。

分析：长春瑞滨的给药方法不当。长春瑞滨是呼吸内科常用化疗药物中最易引起血管损害和静脉炎的一个药物，文献报道可使用深静脉导管的患者应尽量使用深静脉导管。本例因肿瘤已对吉西他滨和紫杉烷类药物等耐药，而患者又不愿意使用自费药物，故换用长春瑞滨。不过，患者的血管条件差，无法放置深静脉导管。对此类患者，如静脉滴注时间较长，可改用静脉推注给药，推注时间控制在6～10 min。有报道称，在此时间内完成推注既可减少细胞毒药物长时间与血管壁接触造成的毒性损伤，也可避免推注过快及静脉受刺激后阻力增大造成的药液返流和外渗[2]。推注完成后还可快速滴注生理盐水500 mL＋地塞米松5 mg＋利多卡因100 mg，以有效减少静脉炎的发生率[3]。

4唑来磷酸给药问题

病史摘要：患者，女，55岁，诊断为肺癌（腺癌，T4N2M1b）并有肺内和骨转移。给予唑来膦酸治疗以减少骨质破

坏，并予重组人血管内皮抑素注射液辅助抗肿瘤治疗。

处方：唑来膦酸。

用药当日：1）地塞米松5 mg，静脉推注，每日1次；2）唑来膦酸4 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，当日静脉滴注；3）谷胱甘肽注射液2 400 mg＋5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；4）重组人血管内皮抑素注射液15 mg＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；5）0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，每日1次。

用药后第1日：1）安乃近针25% 1 mL，滴鼻，立即使用；2）物理降温（冰袋1只），立即使用；3）甲氧氯普胺针10 mg，肌肉内注射，每日1次；4）左氧氟沙星针500 mg，静脉滴注，每日1次；5）头孢吡肟2 g＋0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日2次；6）谷胱甘肽注射液2 400 mg＋5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；7）重组人血管内皮抑素注射液15 mg＋0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，每日1次；8）0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次。

分析：唑来膦酸是新一代双膦酸盐类药物，用于治疗骨转移或多发性骨髓瘤所致骨病变引起的并发症。唑来膦酸可有效治疗良性和恶性骨骼病变，如骨质疏松、恶性肿瘤引起的高血钙症以及溶骨性骨转移。唑来膦酸能够抑制破骨细胞成熟、抑制破骨细胞在骨质的吸收，具有强力的降钙、止痛作用，可减轻肿瘤骨转移患者的疼痛并帮助恢复功能、提高生活质量和延长生命[4]。不过，目前临床在唑来膦酸的使用上还存在一些常见的误区，主要表现在对该药的水化及其不良反应的鉴别和处理方面。

唑来膦酸通过静脉滴注给药，时间至少需要15 min，每3到4周给药1次。水化是高血钙症治疗不可分割的一部分，给药前必须评估患者的水化状态，治疗中尿排量应维持在2 L/d。在每次滴注前，应监测患者的肾功能并观察患者对药物的反应情况。在滴注唑来膦酸时，保持足够的摄水量是重要的，以免发生口干、口渴、少尿等缺水症状，一般用药当日补液量应在1 500 mL以上，而本例患者在使用唑来膦酸当日的液体输入量为1 350 mL、次日的液体输入量为1 400 mL，水化量均还不足。建议在该患者再次使用唑来膦酸时注意水化状态。

唑来膦酸的最常见不良反应是流感样症状，包括发热、疲劳、恶心、呕吐、骨痛、食欲减退等，这些症状通常轻微，常发生在第1次用药后，持续3到5 d，一般在第3、第4次用药时即不再出现。如果必要的话，对流感样症状可以给服解热镇痛类药物，对骨痛可配合服用止痛药。本例患者在使用唑来膦酸后出现发热（最高38.2 ℃），但第2日体温即恢复正常，无反复，考虑为唑来膦酸引起的不良反应。此类发热通常仅需给予对症降温处理即可，不应使用抗感染药物[5]。

5结语

化疗过程繁琐复杂，临床药师在此过程在中有大量的介入点。比如，患者在第1次接受抗叶酸代谢药培美曲塞治疗前7 d需先接受注射维生素B12，以后每3个疗程也需接受1次注射维生素B12.。临床医师往往很难兼顾每一个患者，故临床药师应及时提醒医师，这对减少培美曲塞的不良反应发生具有重要意义。

化疗药物不良反应多、配伍复杂，在实际使用过程中为了减轻不良反应常需联用多种辅助药物，易导致医师顾此失彼。而选择合理的给药途径和给药方法并辅以恰当的辅助治疗是减少药物不良反应、确保疗效的基本保证，对化疗相关不良反应的预防、鉴别和处理也是临床药师工作的重要内容，是为临床提供药学服务的重要抓手。临床药师对肺癌化疗的各个注意点应做到高度敏感和重视，从而为提高化疗的有效率和患者的生活质量作出贡献。

参考文献

[1] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南［M］．第1版. 重庆：重庆出版集团，2009：412-418.

[2] Rittenberg CN，Gralla RJ，Rehmeyer TA. Assessing and managing venous irritation associated with vinorelbine tartrate (Navelbine)［J］．Oncol Nurs Forum，1995，22(4)：707-710.

[3] 马利娟，王卓，胡晋红. 西咪替丁对长春瑞滨所致输液性静脉炎的防治作用［J］．药学服务与研究，2009，9(5)：340-343.

[4] 张青，赵蓓初，李建力. 唑来膦酸的药理作用及临床应用［J］．实用临床医药杂志，2006，10(4)：132-134.

[5] 彭六保，崔巍. 唑来膦酸的临床应用研究进展［J］．中国新药与临床杂志，2007，26(3)：237-240.

（收稿日期：2011-04-22）