脊柱转移瘤的研究
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在肿瘤患者中，脊柱转移瘤发病率较高，脊柱转移瘤的研究也不断发展。虽然有报道说脊柱en-bloc手术及放化疗等治疗能够提高患者的生存率。但很多情况下，对于已经发生脊柱转移的患者，治疗目的是控制疼痛，保留功能，延长患者的生存期及生活质量。在评价脊柱肿瘤的预后指标中，建立系统的完善的术前术后评估系统非常重要，评分系统多参照其他骨肿瘤疾病。尚未建立适合脊柱外科的手术评估系统。脊柱肿瘤的治疗是多学科的，但同时大部分的治疗又都是姑息性的。对于没有症状的脊柱转移瘤患者，必须以治疗原发病为主，减轻肿瘤负荷，改善患者的生存时间及生活质量。对于脊柱有功能改变的症状的患者，采取放疗化疗靶向治疗等多学科相结合的综合治疗方案。伴随着放化疗及生物靶向治疗的进一步发展，脊柱转移瘤患者的生存期会延长，患者对生活质量的要求会不断提高。
1脊柱是骨转移瘤的最常见发病的部位
临床观察显示，近1/3的骨转移瘤位于脊柱。临床尸检发现，多达70%的癌症患者有脊柱转移[1]。因此，脊柱转移瘤的研究非常重要。目前，随着科学的发展，新的治疗方法的出现，药物靶向治疗及立体放射治疗等方法导致患者生存率的改变和社会功能及生活质量的改变。使脊柱转移瘤治疗有了较快的发展。新的治疗方法使患者的带瘤生存期有了提高，这样，脊柱转移患者在出现神经功能障碍时，有进一步手术，提高患者生活质量的必要。同时，手术方法的改进，也能够改善患者的生活质量，甚至生存期。
2脊柱转移瘤的治疗的目标
脊柱转移瘤的治疗的目标是保护和恢复神经功能，重建脊柱的稳定性。现代的影像学为诊断肿瘤提供了更可靠的方法，同时也为手术及放疗提供更为准确的参考。在过去的几十年中，患者的生存率有所改善。辅助治疗技术，尤其是放疗，使转移患者的外科手术的减少。然而，手术治疗仍然发挥着关键性的作用。外科手术和放化疗的进步使患者获得更好的临床效果和好的预后[10]。研究证明：虽然手术的主要目的仍然是姑息治疗，包括保存和恢复神经共更能，机械稳定性，很少的时候是控制肿瘤。但是及时的诊断和选择合适的治疗方法能够是转移性肿瘤获得较好的临床效果。在脊柱肿瘤治疗中有全局观念，考虑到患者的全身状况及精神状况及个体需求进行治疗。多学科的治疗，包括放疗化疗及手术，能够为脊柱转移瘤的患者提供神经功能的保护和保持脊柱稳定性[2]。
3脊柱肿瘤的治疗方法研究
脊柱肿瘤的治疗方法研究：脊柱转移瘤的治疗方法脊柱转移性肿瘤的治疗包括化疗，皮质醇，放疗，经皮穿刺椎体成型和外科手术几种治疗策略。当前，临床医学有了很大的发展，靶向治疗及定向放疗等，使在十几年前甚至几年前不能进行有效治疗的肿瘤，目前也有较好的治疗效果，治疗水平也有了长足的进步，使得患者的生存率有所改善。为了确定患者的治疗策略及手术治征，国内外许多专家进行了相关的研究，包括手术治征的建立及一系列评分系统。其中有几种较为常见，其包括：Tokuhashi评分，修改后的Tokuhashi评分，Sioutos评分，Van der Linden评分，Tomita评分，Bauer评分以及修改后的Bauer评分。这些评分，在临床上对患者预后非常具有指导性[11]。尤其是修改后的Tokuhashi评分，对患者术后的生存预期有较为准确的评估[6]。2005年，van der Linden 等人提出了van der Linden 评分系统来预测脊柱肿瘤转移患者的存活情况，其包括Karnofsky行为评分，肿瘤原发灶，和内脏累及情况，来评估脊柱手术的预后。这些评分系统使得脊柱肿瘤的治疗有一定参照。过去的评分系统虽然对手术有参考价值。但尚没有考虑患者的精神心理状态和社会经济因素等多种情况，尚未能使患者达到较好的受益。如何使我国患者达到一个较好的治疗，又避免过度医疗，造成有限医疗资源的浪费，是摆在我国每个医生面前的问题。建立较为合理的统一评分系统和治疗指南，也是非常有必要的同时，脊柱外科医生必须认识到，肿瘤的治疗是全方位，多学科的治疗。手术只是解决方法之一。作为脊柱外科医生一定要跟踪了解肿瘤专业的进展，以便对患者进行合理的综合性治疗。
3.1皮质醇或者二磷酸盐 虽然机制不清，经静脉或口服激素能够改善或者解决脊柱转移患者的神经症状和疼痛。在实验中能够减少脊髓和神经根的反应性水肿。但是没有一个达成共识的标准给药方案。二磷酸盐，在脊柱转移瘤的治疗中也扮演越来越重要的角色。减少破骨的再吸收被认为能够有助于癌性疼痛和骨折的预防。在乳癌，前列腺癌和多发骨髓瘤的患者，受益较明显。然而以上这些治疗模式都难以避免存在或轻或重的并发症，经常影响患者的生活质量。
3.2化疗及靶向药物治疗化疗是一个系统的治疗，很少单独用来治疗脊柱转移瘤。虽然针对性的化疗缓解疼痛需要的时间较长，但却能够缩小瘤体，减轻疼痛。化疗分为抗肿瘤药和预防改善肿瘤作用的药物。抗肿瘤要对化疗敏感的肿瘤，神经母细胞瘤，尤文肉瘤，成骨细胞瘤，生殖细胞瘤和淋巴瘤。化疗常常应用在这些疾病，尽管有些存在硬膜压迫。化疗的并发症在文献中提到很多，最为担心的这些包括疲劳，疼痛，血液学异常，胃肠道紊乱，脱发，免疫下降，心理障碍和不育。靶向药物的治疗的发展为肿瘤的控制，长期带瘤生存期有延长。
3.3放疗定点辐射伴或不伴化疗是目前治疗没有神经损害的疼痛的主要方法。尽管管有证据表脊柱减压手术，外部放射线的治疗对放疗敏感的肿瘤是一个有效的治疗方法。在肿瘤放疗敏感的病变患者中，单独的放疗成功率80%。总的来说，硬膜受压的患者中30%感觉到神经功能改善，60%疼痛明显缓解。并发症中恶心，呕吐，放射性食管炎常见。迟发型放射性脊髓病在新的放疗的方案中少见。放射治疗也常被推荐应用于对放疗敏感的存在或大或小的病变的肿瘤患者。术前放疗能够改善脊柱转移患者生活质量。术前栓塞血管丰富的转移瘤（肾细胞癌，状甲状腺癌，平滑肌肉瘤）能减少术中出血。对于需要手术的患者，术前可采用化疗，考虑到放疗会影响术后伤口愈合[13]。
3.4椎体成形，经皮椎体成形术，球囊扩张后凸成型术两种较为常用：有研究认为对于脊认为椎体成型和球囊扩张后凸成型比较，在低压力下后者能减少骨水泥渗漏，改善脊柱畸形。但缺乏前瞻性对照研究，没有文章报导在相邻节段骨折作用。对于肿瘤患者椎体破环的患者，两种治疗方法都能缓解疼痛，改善脊柱畸形。
3.5开放手术的患者中，包括后路单纯椎板切除，椎管减压。前路手术，前后路手术手术主要目的减小肿瘤负荷和切除椎管内结构来减压。次要目的是稳定，还有可以使患者在没有支具条件下自由活动。单纯后路减压不可取，可造成后凸畸形。单发病灶，一般状态良好的预期寿命长患者前路切除，有初期固定的指征[12]。tomita描述en-bloc切除，依据组织学原则对肿瘤进行切除。这个提议源于对肿瘤周围组织学不好的边缘进行切除。可分一期，或者两期做，对手术者技术要求高。手术后的功能结果和局部肿瘤的控制都令人振奋。目前来说，是较为有效的治疗方法。因此，我们把它看做治疗的方法而不是姑息策略。有文献报道，经过en-bloc切除术后，患者的生活质量及生存时间都有了较为显著的改变。但是从解剖学考虑，大部分的患者包括广泛的硬膜外转移，多节段累及，较大的椎旁病变都不是很好的候选[5]。
4手术方式和手术入路也有了一定的进展
包括使用内镜进行手术。后路前路技术等开放手术治疗。一些手术需要借助普外科胸外科，神外科医生的协助来完成，同时结合术后的放化疗等治疗量。治疗的目的在于使患者患者获得良好的生活治疗。作为脊柱外科医生，我们应考虑包括感染，出血等常见并发症对手术结果造成的影响。全面把握手术适应症，目前，我国临床研究过程中，存在标准不统一。上述外科分期、分级方法的提出使肿瘤的外科治疗从个案经验积累和探索阶段进入到在一定理论指导下的系统性治疗和研究阶段，并在一定程度上规范了脊柱肿瘤诊断治疗方案或术式的选择。当然，现行脊柱肿瘤的外科分期、分级系统还存在诸多不尽人意之处，有待进一步补充和完善[7-8]。
5结论
我国脊柱转移肿瘤的发病率较高，如此众多的病例，使我们认识疾病的发生发展及有效的治疗，提供了很重要的资源。但是目前我国脊柱肿瘤的研究仍然停留在一个较低的水平。在脊柱肿瘤的基础研究领域，需要进一步对发病机制及治疗策略有深入研究。临床领域，多中心多学科的临床研究仍有待进一步发展。临床研究要有统一的标准和纳入体系，建立一个较为合理的评分系统，为脊柱肿瘤的治疗提供策略上的支持。同时，我们也可以利用各学科协作，对肿瘤的发病特点及治疗方法进行深入研究。目前在我国，脊柱肿瘤治疗上，还存在不平衡性。基层缺乏对脊柱肿瘤的正确认识诊断及评估治疗。我们应该建立相应的培训机构，使得基层骨科医生能够对脊柱转移瘤有正确的诊断和提出基本治疗措施；中心以上医院能够开展相对简单的脊柱肿瘤手术；而高一级医院，则能够担负教育研究责任，积极开展多中心，多学科的循证医学研究，开展学习班，使基层医生及有志于从事肿瘤外科的年轻医生能够从中获益。相信伴随着科学的发展，科研的进步，对于骨肿瘤，尤其是脊柱肿瘤，我们能够建立一套符合国民特点的，行之有效，是患者获益较多的肿瘤综合治疗的方法和策略。
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