国医大师裘沛然之诊籍(六)
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇国医大师裘沛然之诊籍(六)范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
关键词：裘沛然 心悸 胸痛 胸闷 医案
1、成某案
成某，男，34岁。就诊日期：1990年8月15日。主诉：心悸8年，烘热多汗1年。现病史：患者8年来经常觉胸闷心悸，伴倦怠，曾多次急诊，某医院作超声心动图检查示：先天性心脏病，房间隔缺损0.7cm。今年开始出现多汗，精神易紧张，五心烦热，口干欲饮，便溏，查T3升高，拟诊“甲亢”，曾服他巴唑，即出现白细胞下降、皮肤出血等。诊见其略消瘦，面色稍黑，HR72次／分，律齐，A2=P2，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音Ⅲ级，无明显震颤，甲状腺轻度肿大。舌质稍红、苔薄，脉弦。诊断：心悸怔忡，瘿瘤(阴虚气郁)。证属痰瘀互结、阴虚内热。治宜理气化痰行瘀、滋阴凉血清热。处方：大生地、升麻、水牛角片、潞党参、牡蛎、甘草各30g，川黄连10g，延胡索20g，制半夏、制香附各12g，高良姜9g，失笑散(包)15g。每日1剂，水煎服。嘱勿劳累。10月3日二诊：近来患者觉胸闷改善，睡眠良好，手掌皮肤出血1次(进食甜食后时有出血现象)，伴胃脘不舒，尿频尿急，但不痛。苔薄，脉细。治宜补气养阴宁心、兼以和胃。处方：桂枝、潞党参、大生地、生甘草各30g，失笑散、麦冬、麻仁泥各15g，川黄连10g，阿胶9g，高良姜、制香附、酸枣仁各12g，丹参20g，生川军4.5g。1991年2月27日三诊：患者觉右胁疼痛，伴胃脘不舒，饭后作胀，大便尚调。B超示：慢性胆囊炎。苔薄腻，脉细。以调理肝胆为先。处方：柴胡、当归、制半夏、红藤、生甘草各15g，白芍30g，茯苓、青皮、焦山楂、焦神曲各12g，延胡索、黄芩各20g。7月10日四诊：患者觉胸闷不舒，头部闷胀，夜寐欠安，二便自调。舌苔薄腻、边有齿痕，脉细。此因天暑下迫，地湿蒸腾，人处气交之中，暑湿入侵，故头部闷胀，胸闷不舒。治宜清暑辟浊醒脾。处方：藿梗、苏梗、制半夏、赤芍、大腹皮、焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽各12g，厚朴6g，鸡苏散15g，佛手4.5g，陈皮10g，枳壳9g。11月13日五诊：2天前因受凉而出现胃脘不舒，进食后腹胀。苔薄，脉弦。拟逍遥散合香苏散加减。处方：柴胡、茯苓、紫苏、甘草各12g，生白术、生白芍、当归、黄芩各15g，薄荷6g，制香附10g，生姜3g，大枣5枚。
按：本例患者有先天性心脏病(房间隔缺损)、甲亢、慢性胆囊炎、胃脘痛数病兼夹，更迭为患，治疗难度很大。先生抓住病之主要矛盾，有是证，用是药。不为纷繁错杂之症状所惑乱，所谓“知其要者，一言而终。不知其要者，流散无穷”。本案主诉时见心悸胸闷，、口干、五心烦热、便溏等。先生投滋阴凉血、潜阳清热，佐以和中之品。药用生地、升麻、水牛角等，取其滋阴清热凉血，待热象稍退，即加入桂枝一味。患者心悸8年，心阳不振，神气散浮，故在滋阴潜阳的同时，用桂枝温振心阳，具有特殊意义。本例患者有阴虚内热之症，同时也有心阳不足之象。故用桂枝达20g，且与黄连、生地等相伍相制，不会导致祸害。用药以识证为前提，选药讲究配伍，不可浑说一药之宜忌，否则动辄得咎，只见树木不见森林，难有治病之方药。本案治疗过程中，患者又现胆囊炎及胃脘痛，改用疏肝和胃利胆之剂治疗后，证情及时控制。后均以胃脘部不适为主要见症，经健脾和胃兼以调肝，而证情渐入坦途。
2、卢某案
卢某，男，44岁。就诊日期：1995年3月6日。主诉：心悸、胸痛3年，早搏频发半年。现病史：患者3年前患重感冒后，即出现胸闷胸痛，心悸不适。心电图检查提示：心律不齐。诊断为心肌炎后遗症。嗣后常觉胸脘痞闷、心前区疼痛、心悸不宁，每于午后或晚上加重，曾服多种中西药物均无效果。近半年来，早搏发作次数明显增多，而且发作时间延长，伴烦躁不安，睡眠不宁，神疲乏力，气短口干，胃脘时痛时胀，胃纳欠佳，容易出汗。舌质偏红、苔薄腻，脉结代。证属心阳不振、心阴亦亏，且脾胃失健。治宜益气养血、滋阴通阳、养心和胃。处方：炙甘草、潞党参各20g，麦冬、高良姜、制香附、广郁金各15g，川桂枝18g，干地黄、化龙骨(先煎)、左牡蛎(先煎)各30g，川黄连、白檀香各10g，焦山楂、焦神曲各12g，大丹参24g。10剂后，患者胸口疼痛消除，精神大为振作，胃脘胀痛、心胸烦闷均明显减轻。心电图检查示心律正常。苔腻较前化退，脉象细弦。上方去龙骨，加石菖蒲12g，降真香10g，再予10剂。三诊时病人诸恙悉见缓解，心胸痛闷均除，睡眠安稳，心烦减轻，乃嘱前方再服10剂，以善其后。
按：本例患者因患病毒性心肌炎后遗症，出现心律不齐，早搏频见，并伴有胸闷胸痛，病程已达3年之久。裘老认为阴血不足、阳气不振，是其主要原因。阳气虚弱，推动无力，则气血流行不畅，如此则病越久而证越重。故在遣方用药中，炙甘草、桂枝、潞党参、干地黄、丹参等用量颇大，以此来调节心之气血阴阳，药专力宏，故仅服20多剂，而使数年病痛终于消除。方中炙甘草、党参补心气；桂枝通心阳；干地黄、麦冬、丹参滋养阴血、通利血脉；其中丹参配白檀香、郁金又具理气活血宽胸作用；龙骨、牡蛎重镇安神定悸；黄连清心除烦，与温中理气的高良姜、香附合用，是针对胃脘不适、时痛时胀、胃纳欠佳而设；焦楂曲消食和中开胃。复诊时增添降真香以散瘀止痛；石菖蒲宣通心气，兼有涤痰之功。诸药同用，而收良效。
3、杨某案
杨某，女，41岁。就诊日期：1994年5月8日。主诉：胸闷心悸加重1月余。现病史：患者2年半前患病毒性心肌炎，虽经西药治疗，但早搏频频发作，伴胸闷气短。近1月来，因工作劳累过度，胸闷气短加甚，早搏5～8次／分，活动后加剧，伴口干咽燥，腹部胀闷，大便于结，胃纳不佳，神疲乏力。舌质淡红、苔薄微黄，脉细带数。证属脾土虚弱，气血生化乏源，兼有瘀血内停，阻于脉络。治宜健脾益气养血，佐以化瘀通络、清热通腑。处方：生黄芪35g，生白芍、生地黄各30g，麻仁泥、白茯苓、制半夏各15g，杜红花9g，芦荟6g，炒蒲黄(包)12g，淡黄芩、大丹参各18g，潞党参、生甘草各20g，7剂。药后大便即见通畅，心悸明显减少，效不更方，原方续进7剂。药后大便日行1次，白昼早搏消失，夜间仅有数次，胸闷气短好转。上方略有出入，服药5个月，早搏基本消失，唯天气变化偶见，余症均除。
按：病毒性心肌炎后遗症患者常见早搏频发，又伴严重便秘，常靠泻药通便。裘老认为本例患者脾虚、气血生化不足是发病之因，气虚则卫外不固，邪气乘虚而人，遂成病毒性心肌炎；血虚日久乃见阴亏，气虚致血行无力而成血瘀；阴虚和瘀血均可产生内热，而致津液枯燥，则便秘益甚。故重用黄芪、党参、甘草以补心脾之气，气旺则血生，气畅则血行；裘老常用白芍、生地以治阴血痹阻；丹参、红花、蒲黄活血化瘀；配以芦荟、黄芩、麻仁泄热通便；茯苓、半夏健脾和中，助运化以资气血化生之源。证情
虽复杂，但组方缜密，配合有致，故能应手取效。
4、张某案
张某，男，42岁。就诊日期：1986年7月2日。主诉：心悸胸闷1年余。现病史：患者10余年前曾有血吸虫病史，后作锑剂治疗，继后劳累过度，又患乙型肝炎、胆囊炎、阵发性心动过速。有心肌炎病史。诊见形体略胖，HR80次／分，早搏2～3次／分。舌苔薄白腻，脉有结代。证属心阳不足，痰湿内阻，气滞血瘀。治宜益气通阳、化痰理气化瘀。处方：太子参、黄芪、煅龙骨、煅龙齿、全瓜蒌、黄芩各30g，潞党参、桂枝、柴胡各15g，茶树根20g，枳壳、苦参各9g，广郁金、制香附各12g。7剂。1987年3月25日复诊：因心动过速持续13小时，经外院用西地兰无效，后改用异搏定静脉注射后好转，EKG示室上性心动过速。刻下：患者心悸、胸前区隐隐作痛，右耳鸣，夜不入眠，口干渴，HR85次／分，早搏3～4次／分。苔薄，脉结代。证属心气阴阳亏虚，仿炙甘草汤法。处方：炙甘草24g，麦冬、火麻仁各15g，干地黄、潞党参各30g，阿胶9g，桂枝18g，生姜6g，大枣7枚。1988年6月29日三诊：上方加减化裁持续服用1年，证情缓解，未见早搏。今晨起心悸又作约半小时，服用心得安后缓解，但头晕乏力，左齿龈肿胀。苔薄，脉细。处方：炙甘草24g，桂枝、潞党参各20g，阿胶9g，大生地30g，大枣7枚，生姜6g，火麻仁、麦冬各15g，细辛10g，白芷12g。1990年9月12日四诊：患者近来“室上速”小发2次，发作后精神疲乏，口淡粘腻，头晕失眠。苔薄，脉细弦。处方：黄芪40g，潞党参30g，生白术、酸枣仁各15g，茯苓12g，生姜4.5g，大枣7枚，当归、炙甘草各20g，远志6g，木香9g，桂枝24g。7剂。1992年10月随访，心悸未见大作。
按：本例患者因罹患心肌炎后遗症而出现严重的心律紊乱，治疗过程中曾数次反复，先生以炙甘草汤为主方化裁，桂枝用至30g，还加用熟附块12g等。心为阳脏，主火，若心阳不振，搏动失制，故出现心悸、气短。裘老治心悸(各种心律紊乱)，多用桂枝。且常用之配伍药有：佐生地，以育心阴；配熟附块，增加温振心阳之功；合丹参，乃心主血脉，通阳必伍活血和血，心脉方能通畅；配甘草、党参、黄芪补心气；配磁石、龙齿以镇摄；配黄连以阴阳兼顾。诸药同用，疗效肯定。