手术室护理记录单书写的缺陷与对策

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摘要：医疗文件在法律上是司法机关判断医院与病人之间纠纷的重要依据，护理记录是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，护理记录单应客观、真实、准确、及时、完整。[1]手术室护理护理记录单是患者在接受手术手术过程中，护士对患者病情观察、治疗、护理的真实记录。根据《医疗事故处理条例》的规定，护理记录单为客观记录，是可以被病人及家属复印保存的，具有相当重要的地位。随着患者自我保护意识和对医疗保健需求的不断提高，医疗纠纷也呈上升趋势，加强手术室护理人员法律意识，提高手术室护理人员文书书写能力尤为重要。

关键词：医疗文件； 法律意识； 手术室护理记录

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0566-01

1 手术室护理记录单存在的问题

1.1 记录缺乏完整性:一份完整的手术护理记录单应当包括患者从进入手术室到离开手术室的时间段内所接受的全部护理活动，包括患者接受的手术名称、手术当中使用的物品等。在实际护理工作中，由于手术节奏较快或者护理人员粗心大意，在书写护理记录单时，经常有缺项的情况。比如在手术当中使用到气压止血带时，记录单上只记录了开始使用时间，却没有记录停止使用时间。

1.2 记录缺乏准确性:护理记录文书的内容要求实事求是，要符合病人的实际情况。在大多数手术中需要使用到电凝止血器，护理人员需要如实记录电凝器的使用功率，有时护理人员只是写个简单的数字，实际上电切、电凝的功率是有差别的，不同的组织所需要的功率也不同。有些手术需要中途增加零星物品，如克氏针，螺钉等，手术当中使用了，而手术记录单上却没有记录或者记录不详。一旦发生医患纠纷，家属以此追究医院责任，对护理人员是很不利的。

1.3 记录缺乏客观性:手术室护理记录单是围绕手术的进展来进行书写的，它是要求与手术进程同步的。有些护理人员为了节省时间，提前填写器械物品清点单；统计手术当中出血量时，没有通过仔细的计算、量化，每台手术的出血量都是一样的；手术开始时，没有把患者尿袋中的尿液放空，导致手术结束后无法准确的估计出量。

1.4 记录缺乏及时性:护理人员在操作后均应按照规范做真实记录，要体现时效性、真实性、完整性、原始性。[2]在实际工作中，由于时间紧，事情多和医生的催促，有时不能在操作后马上进行书写记录。比如在剖宫产手术中，手术已经开始，而在手术前就需要完成的胎心次数却没有记录或者手术器械、物品清点单未填写。

1.5 记录缺乏动态病情观察:如若患者病情危重需要抢救时，病情变化快，一般的手术护理记录单不能反映患者病情的变化，就需要书写危重病人护理记录单。由于手术室护士参与危重病人护理较少，对病情变化理解不够，很难对患者病情作出准确、连续的记录，致使记录单内涵不高，流于形式。

2 问题分析

2.1 法律观念淡漠，缺乏自我保护意识:管理部门对护理人员的法律法规知识培训不足，护理人员对护理文书书写不重视，没有意识到护理文书在医疗事故和纠纷处理中的重要证据作用。

2.2 业务水平不高:现阶段我国护理现状是低年资，低学历护士居多，护理工作繁重，护理人员观念老化，部分护理人员专业理论知识及病例书写知识匮乏。

2.3 责任心不强:护理文件书写有时会出现一些“低级错误”，如眉栏填写不全，错别字，缺项，漏项等，这些错误与业务水平没有什么关系，主要是因为护理人员不细心，不重视，缺乏“慎独”的工作态度。

3 对策

3.1 加强法律法规知识培训,增强护理人员法制观念，提高自我保护意识: 随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督的需要，关键是病历质量将面对的是广大病员及社会的挑剔及法律的约束 。[3]在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷引起的医疗纠纷屡见不鲜。[4]管理部门有必要对护理人员进行系统的培训，加强自我保护意识，科室每半年组织学习相关法律、法规，使护理人员意识到护理记录单不仅是记录病人病情和护理操作的医疗文书，也可能成为出现医疗纠纷时的法律文书，同时成为司法举证的可靠依据。准确、科学的书写护理文书是维护医患双方利益的保证，是正确评判医疗纠纷的前提。

3.2 加强对病例书写相关知识培训, 提高护理人员的素质: 护理文书存在的潜在法律问题大多数是由护理人员书写不规范造成的缺陷，护理人员在纠纷中可能因此而承担不必要的责任。手术室护理人员应根据本科室的实际情况编写适合手术室情况的护理记录单，根据不同手术的要求编写不同的护理记录单，有利于护理人员快速、准确的完成工作。

3.3 加强护理人员病历书写能力的培训,提高病历书写水平:组织护理人员进行案例书写讨论,结合案例讨论中出现的问题进行分析，系统﹑全面﹑有计划的专业知识培训,完善护士的知识结构，增强临床思维能力和病历撰写能力。

3.4 加强护理人员责任心教育: 对护理人员进行护理文件重要性教育，提高思想认识，明确护理文书书写和护理措施执行同等重要。在工作中始终保持慎独的工作态度，实事求是的完成护理文件书写。医院管理部门应定期组织护理人员学习《护理病历书写规范》，不得使用简化字、错别字，不能随意涂改护理记录。在记录内容上要与医生、麻醉师所记录内容一致，如有不符，应及时核实，避免医护记录有差异。

参考文献

[1] 闫桂环.从护理记录单的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究，2003,17（7a）:800-801

[2] 张红霞.护理文书存在的问题及其防范对策[J].护理研究，2009（9b）:428-01

[3] 江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J].中华医院管理杂志，2004，20（12）:732-734

[4] 王森，任建玲，郑丽萍,等.防止因病案书写而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志，200117（10）：610