软组织扩张术治疗面颈部瘢痕
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.122
我院对面颈部瘢痕挛缩畸形的患者48例施以皮肤软组织扩张术，均取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
我院2005年1月至今对面颈部瘢痕挛缩畸形的患者施以皮肤软组织扩张术，手术病人48例，男27例，女21例；年龄5～63岁，平均42.8岁；疗程3～4个月。
手术方法：全麻或局麻+基础麻醉下进行，扩张器的选择，根据瘢痕的位置，大小，形态来选择扩张器的形状和容量，常用是长方形和圆形，面部修复1cm所需注水量3.5～4ml，颈部12～14ml，根据瘢痕的具置选择不同的手术切口，但避免与张力线平行，切口一般3～4cm。层次：面部在皮下组织内进行，颈部有两种植入层次，一种是颈阔肌的浅层，一种是颈阔肌的深层。范围超过扩张器边缘1cm为基准。术后留置引流管。7天拆除缝线，注水每次根据具体情况注入容量的10%～15%，根据扩张皮肤的血运情况决定是否继续注水，二期扩张皮瓣的旋转方式有推进皮瓣、旋转皮瓣、交错皮瓣、带蒂岛状皮瓣，分层行美容缝合。
病历资料
例1：患者，女，22岁，因烫伤后颈部条索状瘢痕挛缩15年入院。查体；下颌部至右胸锁关节可见Y形条索状瘢痕，高出皮肤表面，质坚韧，入院后行扩张器植入，1周拆线，每周注水，术后4个月行扩张器取出，扩张皮瓣推进美容缝合，术后1周拆线，伤口愈合良好，瘢痕不明显。
例2：患者，女，20岁，因烧伤后面颈部瘢痕挛缩畸形12年入院。查体；左面部至颈后可见长条状瘢痕，高出皮肤表面，质坚韧，入院后行扩张器植入，1周拆线，每周注水，术后5个月行扩张器取出，扩张皮瓣推进美容缝合，术后1周拆线，伤口愈合良好，瘢痕不明显。见图1～3。
例3：患者，男，15岁，因烫伤后面部增生性瘢痕3年入院。查体；左面部至耳后可见片状瘢痕，高出皮肤表面，高低不平，质坚韧，入院后行扩张器植入，1周拆线，每周注水，术后4个月行扩张器取出，扩张皮瓣推进美容缝合，术后1周拆线，伤口愈合良好，瘢痕不明显。
结 果
术后1年回访，效果均较满意，有1例切口瘢痕增生较明显。
讨 论
面颈部瘢痕挛缩畸形是上治疗难点，由于面颈部是身体直接暴露的部位，致伤机率高，遗留瘢痕几率也高。软组织扩张术具有成功率高，损伤小，切口少，没有颜色改变，质地均匀适合面颈部特殊区域的治疗。传统的移植断层皮片、以及真皮下血管网皮片避免不了会有颜色区别和手术皮片成功率的限制，术后临床治疗效果并不理想，其他几种治疗方式只实用于局部小瘢痕的治疗，应用局限，复发几率大。在手术方法上进行探讨，选择扩张器时根据具体情况选择，一般以圆形和长方形为主，容量根据部位及瘢痕的大小来决定植入扩张器的数量和位置。以及扩张以后皮瓣转移的方式进行一期设计。对于面颈部扩张器的埋置层次有不同的说法，面部没有争议在皮下进行，颈部扩张器埋置层次有颈阔肌表面及颈阔肌肉的深层，我们认为埋置在颈阔肌的浅层较为保险，不会损伤颈前静脉及颈外静脉，同时剥离手法及掌握层次是十分重要的，扩张器植入切口的选择也是十分关键的，要尽量选在瘢痕内或者面部颈部自然的轮廓线上，减少辅助切口，手术时注意保护切口，避免不必要的损伤导致后期切口愈合不好导致扩张器外露，手术失败。注射壶尽量内置，减少感染几率，内置困难的可以考虑外置注射壶。颈部扩张效率低，尽量选择较大的扩张器，容量充足。注水过程一定要遵守无菌技术的操作规程，减少人为的感染。二期手术一般采取推进皮瓣、旋转皮瓣、交错皮瓣、带蒂岛状皮瓣、远位皮瓣修复。但在修复过程中为了让皮瓣充分伸展，避免不增加辅助切口，隐藏辅助切口是手术关键，同时要有熟练的缝合技术，采取美容缝合，减少减轻瘢痕。术中主要是控制出血是前期手术成功的关键，可以皮下注射1∶20万的肾上腺素，减少出血，手术操作要轻柔，以钝性分离为主，一旦有出血点，不要单纯的压迫止血来解决问题，查找出血点，不能疏忽。扩张器感染外露是面颈部扩张器时常出现的并发症，做到严格的无菌操作，手术动作轻柔，层次清楚是关键。术后避免人为因素损伤皮肤而终止扩张。术后拆线后如伤口没有渗出可联合使用瘢痕敌(柔软的硅胶片)及康瑞保(药膏)抗瘢痕药物，如有渗出或伤口针眼尚未完全闭合，延缓使用抗瘢痕药物，待伤口完全愈合后使用。瘢痕敌及康瑞保两者作用机制不同，没有冲突。应用时白天用膏剂，3次/日，每次按摩25分钟左右，晚上使用贴片，不影响美观。对于不变于使用贴片的地方，如毛发多的地方，眼睑边缘，或者凸凹不平的地方，建议使用膏剂，平整的地方联合使用，贴片与膏剂换用时要清理药膏残留，以便延长使用寿命。一般术后坚持使用3～6个月效果才能达到最好，在使用过程中如出现发痒，周围皮肤发红，肿胀，甚至破溃，可能是过敏所致，应立即停用，进行抗过敏治疗。术后3个月进行切口瘢痕的皮肤护理及手法按摩，通过按摩改善血液供应，减轻瘢痕引起的症状，我院常用三种按摩方法：①柔瘢痕周围，用手指，手掌或掌根按揉瘢痕周围组织25分钟；②推瘢痕，按瘢痕的部位从瘢痕两侧分别向与肢体或身体垂直的方向推，反复数次；③抓提瘢痕，用手指提起或合手抓起瘢痕，给予适度牵拉，使其深部组织受到刺激，有利于血液循环，加快组织恢复功能。