15例大肠癌并发急性穿孔的外科治疗体会
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【中图分类号】R735.3 【文献标识码】 B【文章编号】1672-3873（2011）03-0075-01
【摘要】目的探讨大肠癌并发急性穿孔的外科治疗。方法15例大肠癌并发急性穿孔的病人采用肿瘤根治性切除术6例,姑息性切除术7例,穿孔修补术2例。结果14例治愈出院,1例死亡,治愈率93%。结论先解决腹腔感染问题,再选择适当术式治疗原发肿瘤,是手术成功的关键。
【关键词】大肠癌 穿孔 手术
2000年7月至2010年3月,我们共收治大肠癌并发急性穿孔15例,分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:男11例,女4例。年龄33～75岁,平均49岁。全组病人均以急性腹痛入院。具备典型的腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等急性腹膜炎体征。发病至手术时间3～20小时。入院时1例已发生中毒性休克。手术探查情况:除1例为结肠肝曲癌梗阻致盲肠穿孔外,其余14例系原发癌灶穿孔。穿孔部位:右半结肠癌5例,横结肠癌3例,左半结肠癌5例,直肠上段癌1例。Dukes分期:B期3例,C1期5例,C2期5例,D期2例。
1.2.治疗方法及结果:肿瘤根治性切除6例,其中一期肠吻合3例,近侧肠造口3例;肿瘤姑息性切除7例,1例一期肠吻合,6例近侧肠造口术;另外2例伴有远处转移,分别行穿孔修补加回肠横结肠吻合术和穿孔肿瘤修补加肠造口。
14例临床治愈出院,1例术后48小时死于中毒性休克。随访5个月～8年,死亡4例,存活超过5年者3例,其中1例存活已达8年。
2 讨论
2.1 腹膜炎与原发肿瘤的关系
大肠癌并发穿孔常表现为三种类型的病理改变:急性穿孔时引起急性弥漫性腹膜炎;亚急性穿孔在穿孔处形成脓肿;慢性穿孔通常导致癌肿邻近器官的内瘘形成。临床上以急性穿孔来势凶险。由于含有大量细菌的粪水流入腹腔,患者表现为严重的急性弥漫性腹膜炎特征,如延误诊治,则很快发生中毒性休克。此种情况下,患者承受急性腹膜炎与恶性肿瘤造成的双重侵害,威胁病人生命的主要矛盾显然是急性腹膜炎,肿瘤对全身的影响相对处于次要地位。急诊手术时必须分清两者的主次关系,先处理腹膜炎,以抢救病人生命为第一目标,避免急性死亡,在此基础上再争取切除癌肿［1］。我们认为,如果片面地强调急性腹膜炎对病人生命的危害,为缩短手术时间而采取姑息性切除肿瘤或行简单的穿孔修补术,尽管手术近期并发症减少,然而势必影响远期疗效。反之,若忽视病人已存在的严重感染而刻意追求远期疗效,勉强施行根治术,则无疑增加手术并发症和病死率。合理处理方法是首先解决腹腔感染问题,迅速封闭穿孔,彻底清除腹腔污染物,大剂量腹腔灌洗与充分引流,然后视病人全身情况、腹腔污染程度及癌肿部位与范围选择适当术式切除肿瘤。本组有1例降结肠癌穿孔,尽管肿瘤不属晚期,有希望根治性切除,但考虑到病人已73岁高龄,有高血压、糖尿病病史,手术过程中已有休克表现,如果坚持做根治术,手术危险性极大,据此采取局部癌肿切除加近侧结肠造口术,顺利恢复出院。
2.2 原发肿瘤的治疗问题
大肠癌并发急性穿孔病人的长期预后主要与癌肿的病理分期和浸润程度相关。穿孔癌灶既是腹腔污染来源,又是进一步危及病人生命的基础,一俟腹膜炎得到有效控制,对原发肿瘤的治疗将成为主要矛盾。
肿瘤根治性切除术:大肠癌并发穿孔者完成一期根治性切除是最理想的。虽然理论上可先解决穿孔引起的腹膜炎,待病人情况平稳后再作二期手术较为合适。但由于在穿孔同时可能存在癌细胞脱落、种植扩散的倾向,二期手术可能会影响远期效果。近年来的研究发现,腹腔的炎症过程实际上可能延缓或阻碍癌细胞的种植或扩散,穿孔早期也并不会立即引起癌细胞扩散,只要处理恰当,即期或延期手术都是安全的,并不影响病人的预后［2］。选择一期根治术的条件是,病人全身情况好,腹腔污染轻,肿瘤较为局限。癌灶在右半结肠者,可行右半结肠切除一期吻合术,左半结肠癌穿孔,一般不主张一期吻合,多数情况下选择Hartmann's术为宜。左半结肠癌引起盲肠穿孔,根据腹腔污染情况决定术式,可行结肠次全切除或全切除术,回直肠吻合术。本组生存5年以上的病例均为根治性手术者。
姑息性手术:一般认为,并发穿孔的大肠癌多数属中晚期肿瘤,实际工作中却经常发现切除困难的肿瘤,往往是癌肿周围炎症与粘连的表现,只要稍加努力,切除率并不低,不要轻易放弃。即使腹腔有转移灶存在,亦应争取姑息性切除原发肿瘤,这样有助于预防由癌肿引起的出血、梗阻及再穿孔等并发症,本组手术切除率为87%(13/15),与同期非穿孔性大肠癌切除率相仿。
单纯穿孔修补术:单纯穿孔修补术并不可取,随着肿瘤的发展,尤其是当合并梗阻时,肠内压增加,发生再穿孔的机率很高。如果病情需要只能行穿孔修补术,可利用大网膜堵塞穿孔处以增加手术安全性。同时作近端双管造口术。本组2例行穿孔修补术者中,1例为盲肠癌侵犯右输尿管和髂血管,无法切除,修补穿孔后做回肠横结肠侧侧吻合术。另1例乙状结肠癌,术前已发生休克,采用最简单的穿孔修补加近侧肠造口术。近期恢复良好。
参考文献
1王正康,徐文怀编著.当代大肠癌手术学.北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社,
2李雨农主编.中华肛肠病学..