12例肠系膜血管栓塞性疾病的诊疗分析

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【摘要】 目的 总结肠系膜血管栓塞性疾病的诊断及治疗。方法 收集2001年1月至2010年12月收治的12例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例中1例肠系膜动脉分支处栓塞，1例空肠动脉栓塞，3例回肠动脉栓塞，5例肠系膜上静脉血栓形成，2例肠系膜上动脉分支、肠系膜静脉均出现血栓，无临床死亡病例。结论 早诊断、早治疗是治疗本病的关键，临床医师应提高警惕。

【关键词】 肠系膜血管栓塞性疾病;诊疗分析 作者单位：266200 即墨市第三人民医院 急性肠系膜血管栓塞性疾病是普外科较少见的急腹症，如延误诊治常引起缺血性肠坏死死亡率高达60%~100%。随着我国老年人口的增加，此疾病有愈来愈多之势。急性肠系膜血管栓塞性疾病一旦发生病情凶险，可以很快导致肠坏死，该病因临床表现不典型，现阶段缺乏特异性检查方法，故极易造成误诊。收集我院2001年1月至2010年12月收治的12例肠系膜血管栓塞性疾病患者的临床资料，总结报告如下。1 资料与方法11 一般资料 12例肠系膜血管栓塞性疾病患者中男8例，女4例；年龄52~84岁，平均年龄66．5岁。起病至就诊时间1 h～11 d。既往合并心血管疾病患者12例，其中7例合并心房纤颤，4例合并肺源性心脏病，1例合并脑梗死。12 临床表现 12例患者均以腹部疼痛为主要表现，疼痛性质不定，表现为绞痛、刀割样疼痛或胀痛。均出现恶心、呕吐、腹胀，其中7例伴血便，4例停止排气排便。查体：9例就诊时腹部柔软，随病情进展出现腹部压痛、腹肌紧张；7例就诊时有腹膜炎体征；6例有腹部移动性浊音；6例腹腔穿刺发现血性液体。血常规示12例白细胞计数均偏高。CT检查发现7例肠系膜水肿明显，小肠肠壁增厚，腹腔大量渗液。13 诊断及治疗 12例患者均行手术治疗。腹腔内均出现血性腹水；小肠发黑，无蠕动，边缘动脉无搏动，其对应肠系膜血管有栓子或血栓形成。12例患者中4例初诊为弥漫性腹膜炎，腹痛原因待查(考虑肠系膜血管血栓形成)；6例初诊为肠梗阻；2例初诊为急性胰腺炎。12例均行剖腹探查术2例因广泛空回肠点片状坏死不能行肠切除，行肠系膜根封闭术；9例根据术中所见病变肠管及肠系膜范围，行坏死肠管及肠系膜切除、肠吻合术(切除范围05～40 m)，其中1例小肠切除后只剩余空肠80 cm，术后低分子肝素抗凝，抗炎，补液，营养支持治疗，所有患者均治愈出院，其中1例痊愈出院后又因并发脑血栓死亡。2 结果

1例肠系膜动脉分支处栓塞、1例空肠动脉栓塞、3例回肠动脉栓塞、5例肠系膜上静脉血栓形成、2例肠系膜上动脉分支和肠系膜静脉均出现血栓，无临床死亡病例。3 讨论31 病因 肠系膜血管栓塞性疾病是一类肠系膜血管闭塞性病变，如肠系膜上动脉硬化闭塞或血栓栓塞、肠系膜静脉血栓形成等引起。其早期临床表现缺乏特异性，误诊率可达90%~95%［1］，本组12例误诊8例，误诊率67%。早期诊断困难是该病病死率居高不下的重要原因。肠系膜上动脉栓塞常见于风湿性心脏病、动脉粥样硬化、心房纤颤、冠心病、血栓闭塞性肠管炎等患者。栓子来源于心脏疾病者占80%~90%，且多伴有心房纤颤。肠系膜上静脉血栓形成多见于各种高凝状态，如真性红细胞增多症、肿瘤、长期服用避孕药、妊娠晚期及分娩期，或继发于门脉高压症、脾切除、腹腔感染等［2］。本组5例动脉栓塞患者，合并冠心病者3例，合并风湿性心脏病者2例，伴发心房颤动者4例；7例肠系膜上静脉血栓形成者，脾切除术后1例，冠心病1例。本病多发于老年人，如出现突发剧烈腹痛而临床体征不相符者应高度警惕肠系膜血管栓塞的可能。32 诊断 诊断的关键是充分认识本病的特点，详细询问病史，全面分析病情以及进行必要的辅助检查。①患者具备本病高危因素。②起初症状与体征不相符，随病情发展出现腹膜炎及休克症状，镇痛药往往不能缓解腹痛。③血常规示白细胞总数、中性粒细胞均增高，有时出现贫血症状。④腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黄色渗出液。⑤腹部平片有肠梗阻症状。⑥CT表现为平扫时肠系膜上动脉密度增高，增强后肠系膜上动脉不强化，而腹主动脉及其他分支强化正常，肠壁水肿增厚，出现腹水。⑦彩色B超可显示肠系膜血管血流情况，但肠胀气明显时难以显示。⑧选择性肠系膜上动脉造影既能区别动静脉栓塞，又可经导管注入溶栓药物，是目前较好的诊断与治疗方法［3］。33 治疗 非手术治疗：应及时补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱并给予扩血管药物以拮抗肠系膜血管反射性痉挛，改善受累肠管血运，常用药物有罂粟碱、胰高糖素等。肝素抗凝治疗为防止血栓复发，应及早使用。病情许可时，可以行选择性动脉造影，明确栓子部位；进行介入治疗，经导管持续注入罂栗碱、胰高糖素，或灌注溶栓剂，如尿激酶、链激酶以溶解栓子。

手术治疗： 手术仍是目前最好的治疗手段。应在积极抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、加强营养支持等措施的同时，尽快手术探查。对于早期无肠坏死者可行血管切开取栓术，亦可行导管介入溶栓治疗，但必须严格要求患者发生腹痛在8 h以内及无腹膜刺激症者。如果溶栓治疗4 h无效或出现腹膜刺激征须立即中转手术。术中根据肠系膜血栓部位判断坏死肠管切除范围。本组12例患者小肠坏死有明显界限，行小肠部分切除、断端吻合术，2例因空回肠广泛点片状坏死不能确定明显界限而行肠系膜根封闭术。术后均给予低分子肝素抗凝、抗炎、补液、营养支持等治疗。

总之，外科医生应高度重视急性肠系膜血管栓塞，尤其急腹症患者，早期诊断是关键。作者认为，一旦确诊，在全身治疗同时，严密观察病情，一旦出现腹膜炎症状立即行剖腹探查术，切除坏死肠段；术后继续给予营养支持、抗炎、抗凝等治疗，预防多脏器功能衰竭。

参 考 文 献［1］ 栾景源，董国祥急性肠系膜血管闭塞的诊治经验.腹部外科，2001，14(2)：77.［2］ 宋占文，孙广荣，周先亭，等急性肠系膜静脉血栓形成的诊治.中华外科杂志,2000，38(3)：174.［3］ 付研，王大为血栓栓塞性疾病的急诊治疗和预防(4).中国临床医生，2006，34(11)：5253.