酒精性肝病

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[中图分类号] R575.5[文献标识码]C[文章编号]1672-4208(2008)06-0005-03

酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是倍受关注的公共卫生问题。在西方国家,酒精性肝病是导致肝硬化的主要病因。随着我国人民生活水平的提高,酒精性肝病的发生率也呈上升趋势。酒精性肝病是由于长期过度饮酒，通过乙醇本身和其衍生物乙醛，使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生所致。酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。正确认识、及时诊断和防治酒精性肝病具有重要意义。

1 酒精性肝病发病的危险因素

饮酒是酒精性肝病发病的病因，但饮用多少酒精或持续饮酒多少年容易导致肝损伤，东西方有很大不同。研究发现，男性日饮酒精不足20 g，低于5年对肝功能的影响很小，几乎不引起ALD。但若日饮酒精超过40 g, 持续5年以上，发病率就明显上升。因此乙醇量20 g/d可作为酒精摄入的一个安全域值。饮酒后是否发病，还受其他相关危险因素的制约。酒精性肝病的发生除与酒精消耗量、频度、种类、饮酒方式外，还受个体差异、性别、肥胖、HCV感染等因素的影响。

2 病理

酒精性肝病的变化规律是脂肪肝―酒精性肝炎―肝纤维化―肝硬化。这几种病变往往可部分重叠，而且在很多病人可同时存在，但肝损害的关键性病变是终末肝微静脉周围以及肝窦间隙的纤维化。

3 临床表现

患者的临床表现因饮酒的方式，对乙醇的肝细胞毒性作用的个体敏感性以及组织损伤的类型不同而有明显的差异。患者可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征，症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关，一般病人往往在30多岁时出现明显症状，而40多岁时可出现严重的病变。仅有脂肪肝的患者通常没有症状，33%的患者可出现肝脏肿大，但表面光滑，偶尔有触痛。还可出现蜘蛛痣及由酒精中毒直接造成的高雌激素血症和低雄激素血症的症状。有酗酒习惯的中年男性临床上还可出现多发的对称性脂肪组织堆积于枕部下方、颈部及上半身，称为良性对称脂肪增生症。酒精性肝炎患者可出现疲乏、发热、黄疸、右上腹痛、肝脏杂音、肝触痛、肝肿大及白细胞增多，但这些临床表现在败血症、胆囊炎或机械性肝外胆道梗阻时也可出现。肝硬化也可无临床表现，或有酒精性肝炎的特征出现明显的并发症：脾肿大、腹水、肝肾综合征、肝性脑病甚至肝细胞癌。常规的生化检查一般正常，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)常增加。临床上，可根据病人的临床表现怀疑酒精性肝炎，但确诊要靠病理学检查。在酒精性肝病临床经过的各个阶段中都可见到相应的组织学损害。

4 实验室检查

常规的血液学和生化检查有时可提示酒精性肝病，但往往是非特异性的，不能作为确诊的依据。酒精性肝病患者可出现各种形态异常的红细胞，包括靶形细胞、巨红细胞、刺状细胞和口形细胞，平均细胞容积(MCV)往往增加，这可能是对酗酒者有用的指标，因为MCV在停止饮酒后可逐渐恢复正常。血小板减少症也很常见，可能由于酒精对骨髓的直接毒性作用或继发脾亢所引起。在酒精性肝炎时，转氨酶水平中度升高(约为250 u/L)。此外，血清丙氨酸转氨酶(ALT)的活性与血清天冬氨酸转氨酶(AST)比较相对要低(这主要是由于5′-磷酸吡哆醛的丢失所造成)，AST与ALT的比值大于2。血清GGT的活性有助于发现酒精性肝病，其价值不在于它有特异性，而在于其在大量酒精摄入和/或酒精性肝病时显著升高。同时测定MCV、GGT和碱性磷酸酶可能是诊断慢性酒精性肝病最好的常规联合实验室检查。肝扫描和超声波检查有时对诊断也有帮助。肝活检是唯一可靠的诊断手段，尤其对酒精性肝炎患者。

5 诊断与鉴别诊断

酒精性肝病的临床分型包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性重型肝炎（肝功能衰竭）、酒精性肝纤维化和/或酒精性肝硬化。临床常表现为肝细胞炎症坏死、门脉高压症或二者俱有的征象。酒精性肝病表现多样 ,初期通常表现为脂肪肝 ,进而可发展酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。

有明确的饮酒史是诊断的基础，应仔细询问饮酒史，包括饮酒的种类、饮酒量、饮酒时间、方式和进食的情况。在欧美，每日摄入酒精80～150 g连续5年即可造成肝损害，我国的标准则为每日饮酒折合酒精量＞40g连续5年可造成ALD。大多数病人的诊断可依据相应的临床病史和特征性实验室结果（如AST/ALT>2），肝活检在鉴别诊断中有肯定作用。

本病应与病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、其他原因的肝硬化、阻塞性黄疸、肝性脑病与酒精性谵妄相鉴别。NASH与ALD十分相似，两者鉴别主要依靠临床，近年十分强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用，必须仔细分析脂肪性肝炎的生化检查结果，轻度NASH病人ALT一般超过AST，当NASH发展至肝硬化时，AST可明显升高并超过ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT的比值仍低于2，该比值低于1.3多提示为非酒精性原因，该比值大于2应考虑为ALD。

中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组于2002年10月修订了我国的“酒精性肝病诊断标准” 对临床诊断标准、组织学诊断标准及分型作了较为详细的阐述，可望在今后的临床工作中得到广泛应用。

5.1 酒精性肝病临床诊断标准 （1）有长期饮酒史 ,一般超过 5年 ,折合乙醇酒精量>40 ｇ/ｄ ,女性≥20 ｇ/ｄ ;或 2周内有大量饮酒史(>80 ｇ/ｄ)。（2）禁酒后血清ＡＬＴ、ＡＳＴ和ＧＧＴ明显下降,4周内基本恢复正常,即在 2倍正常上限值(ＵＬＮ)以下。肿大的肝脏1周内明显缩小,4周基本恢复正常。（3）诊断时应注意是否合并ＨＢＶ或ＨＣＶ感染 ,除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。

未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考:ＡＳＴ/ＡＬＴ>2,血清糖缺陷转铁蛋白(ＣＤＴ)增高、平均红细胞容量(ＭＣＶ)增高、酒精性肝细胞膜抗体阳性 ,血清谷氨酸脱氢酶(ＧＤＨ)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(ＯＣＴ)>0.6 ,以及早期ＣＴ测定肝体积增加(>720 ｃｍ3 /ｍ2 体表面积)。应注意有遗传易感性等因素时 ,即使饮酒折合乙醇量

乙醇量换算公式为: 乙醇量（ｇ）=饮酒量(ｍｌ)×酒精含量 (% )×0.8(酒精比重 )。

5.2 酒精性肝病临床分型诊断 符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下:（1）轻型酒精性肝病: 有长期饮酒史 ,但肝功能检查基本正常,肝组织学表现符合轻型酒精性肝病者。（2）酒精性脂肪肝: 影像学诊断(ＣＴ或Ｂ超)有脂肪肝特异性表现或经病理证实者。（3）酒精性肝炎:未作活检,应符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上。诊断依据:①饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因。②ＡＳＴ为主的血清转氨酶升高。③血清胆红素升高

(>34.2 μｍｏｌ/Ｌ)。附加项目：①右上腹部胀痛。②发热。③外周血象白细胞增加。④ＡＬＴ增高>2.0 ＵＬＮ。⑤ＧＧＴ增高>2.0 ＵＬＮ。重型酒精性肝炎可合并肝性脑病和凝血酶原活动度降低(

6 治疗

酒精性肝病的治疗原则主要是：（1）减轻酒精性肝病的严重程度。（2）阻止或逆转肝纤维化。（3）改善已存在的继发性营养不良。（4）对酒精性肝硬化进行治疗。

6.1 戒酒酒精性肝病对机体的影响可能取决于发生纤维化和肝细胞坏死的程度。长期、彻底的戒酒能使非纤维化的肝损害恢复，而且使酒精性肝炎，纤维化以及肝硬化病人的存活率明显提高。但实际上要求病人戒酒却很困难。部分病人在疾病严重发作、社会生活打击(如失业，家庭破裂)以及医生的劝告之后而自愿戒酒，有助于酒精性肝病的许多病变恢复。除戒酒以外尚无酒精性肝病的特异治疗方法。

6.2 营养支持和一般治疗营养的供给要与不同患者的个体差异及代谢状态相一致。对于ALD患者,应提供碳水化合物、蛋白质、脂肪均衡的营养。蛋白质应优先供给，脂肪的摄入要含有一定比例的不饱和脂肪酸,对于消化不良的患者,需要提供中链脂肪酸。热量的供给要根据患者的营养状况来定,肥胖患者要适量减少,营养不良及病情严重者需要肠外营养补充。对于慢性酗酒者,有时需要静脉输注氨基酸尤其是支链氨基酸来维持正氮平衡。

注意休息，做到起居有节，劳逸适量。急性期应采取“以静为主，静中有动”的原则，以休息为主，限制过多的活动。稳定期应采取“动静结合，动静适度”的原则，做到生活自理，适当休息。恢复期应采用“以动为主，动中有静”的原则，活动量循序渐进，以无疲乏感为度，避免劳累过度。

6.3 药物治疗

6.3.1 维生素及微量元素长期饮酒者常有维生素缺乏,尤其是维生素B1、B6、叶酸以及维生素A、E,导致上述维生素缺乏的原因是:（1）摄入不足。（2）肠道吸收减少。（3）肝内维生素代谢障碍。适量补充上述维生素是必需的,尤其是补充维生素B1对于预防酒精性脑病具有重要意义。另外,对于长期饮酒者,常有锌、硒缺乏,这两种微量元素是重要的抗氧化剂,因此需要替代补充治疗。

6.3.2 抗氧化剂酒精性肝病的发生与氧自由基有关,氧应激是酒精性肝病发生的重要因素。应用抗氧化剂例如锌、硒、维生素E能够有效治疗酒精性肝病,降低死亡率。常用的抗氧化剂还有水飞蓟,其主要活性成分是水飞蓟素,主要功效有:（1）保护生物膜免受毒性物质侵袭。（2）清除自由基。（3）抑制肝纤维化。（4）刺激蛋白质合成。用法：300～500 mg/d,分2～3次服用。谷胱甘肽、超氧化物歧化酶、丹参等氧自由基清除剂可清除引起肝细胞炎症的氧自由基,减轻甚至避免激活肝内巨噬细胞、枯否细胞及星形细胞所致的改变。

6.3.3 对抗和改善乙醇代谢的药物（1）美他多辛胶囊:化学名称为吡哆醇L-2吡咯烷酮羧酸形成的复合物,是维生素B6的衍生物。它的主要药理作用能加速酒精的代谢清除,防止酒精引起的肝脂肪变,防止酒精引起的细胞膜脂质成分改变和氧化还原系统失衡,能改变酒精引起的精神和行为异常，适用于急、慢性酒精中毒、酒精性肝病以及戒酒综合征。用量0.5 g/次,每日3次,餐后服用。（2）丙基硫脲嘧啶:目的是改善高代谢状态,减轻中央静脉周围坏死。每日服300 mg,服药一个月可改善酒精性肝病临床症状，但也有一定不良反应。

6.3.4 糖皮质激素有报道激素治疗急性重症酒精性肝炎和并发肝性脑病者,可减少近期死亡率。但不适于轻、中度酒精性肝炎。对于严重的酒精性肝炎，糖皮质激素治疗是有益的，泼尼松龙（40 mg/d×28 d）能使近期死亡率从50%降至10%。类固醇激素不适用于有局部或全身感染者和胃肠道出血或肾功能不全者。

参考文献

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［2］Maher JJ. Treatment of alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hapatol,2002,17:448-455.

［3］李兆申.现代消化病药物治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2005：382-385.

（收稿日期：2008-01-14）