机械通气患者序贯镇静实行每日唤醒计划的护理观察
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【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0163－01
【摘要】目的： 探讨机械通气患者为实施镇静及每日唤醒计划实施的咪达唑仑--异丙酚序贯给药的护理观察及护理方法。方法：回顾性分析22例机械通气以咪达唑仑-异丙酚（M+P组）序贯给药实施镇静及每日唤醒计划的住院ICU患者，观察躁动-镇静评分（SAS评分）、唤醒时间及唤醒后1小时认知障碍、生命体征（MBp HR)的波动。结果：序贯镇静下SAS评分3.5±0.3分；每日唤醒时间1.0±0.5小时；唤醒后1小时认知障碍发生率3/22（13.6%）；非计划拔管1例；生命体征的波动、变更镇静药物后0例；唤醒后2/22（9.1%）。结论： 序贯镇静有利于及时实施每日唤醒计划，但存在唤醒后1小时认知障碍，需要目标性的护理观察及加强安全护理。
【关键词】机械通气；序贯镇静；每日唤醒护理观察
机械通气患者实施镇静是ICU工作中常用的治疗手段。适宜的镇静可以消除患者的焦虑，缓解对插管及呼吸机的不适应。还可以通过调节镇静深度，避免抑制呼吸功能（如咳嗽反射）和心血管的功能［1］。每日唤醒是避免过度镇静造成的机械通气时间延长及对患者生理功能过度抑制的影响。序贯镇静是经静脉持续泵注咪达唑仑，预定唤醒时间前4小时改用异丙酚的镇静方案，可以避免苏醒时间延长、血压及心率、躁动等不安全因素［2］。但更换镇静药物期间，需要目标性的护理观察。现将我院中心ICU的22例序贯镇静的病例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 统计2009年7月至2011年7月在中心ICU住院并实施序贯镇静的机械通气患者22例，男性17例，女性5例，年龄28-84（62.5±15.4）岁。呼吸系统疾病7例；神经系统疾病（剔除了昏迷、智力障碍患者）11例；心血管科疾病2例；腹膜炎病例2例；麻醉意外病例1例。实施口插管14例；气管切开8例。机械通气时间最短5天；最长110天。
1.2 序贯镇静方法 每日8时及下午4时为唤醒时间及停用所有镇静药物时间，镇静期间给以咪达唑仑3-10mg/h，唤醒前4小时改用异丙酚20-50ug/kg.min。
1.3 观察指标
1.3.1 镇静深度 镇静1小时评价躁动-镇静评分（SAS评分）至2-4分。7分为危险躁动：拉拽气管内套管，翻越床栏，攻击医务人员，床上辗转挣扎；6分为非常躁动：需要保护束缚并反复语言劝阻，咬气管插管；5分为躁动：焦虑或身体躁动，经语言劝阻安静；4分为安静合作：安静容易入睡，服从指令；3分为镇静：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但有迅速入睡；2分为非常镇静：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；1分为不能唤醒：对强刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。
1.3.2 唤醒标准 呼唤病人睁眼，完成指令性动作。唤醒1小时后再次评价认知功能、定向力（数字概念：辨认2个手指；时间概念：判断上午还是下午），包括非计划拔管事件。
1.3.3平均动脉压（MBp）及心率波动 分别评价变更镇静药物后及唤醒后的平均动脉压（M及心率波动。变化值超过之前基础值±20%视为异常。
2 结果
22例患者SAS评分经调整镇静药物剂量均可以达到2-4分（平均3.5±0.3分）；唤醒时间1.0±0.5h；唤醒1小时后认知功能障碍发生率3/22（13.6%）；非计划拔管1例。平均动脉压（MBp）及心率波动：变更镇静药物0例；唤醒后2例（9.1%）。
3 护理
3.1 镇静深度的评估及护理 定期评估镇静程度，有利于调整镇静药物的剂量，达到预期的目标。患者镇静期间，每30-60分钟评估一次，机械通气患者理想的SAS应维持在3-4分，即能保证患者安静入睡，又容易被唤醒。如果SAS在5-7分，则镇静过浅，患者处于焦虑、躁动状态；如SAS在1-2分，则镇静过深，而延长机械通气的时间，影响血流动力学，造成机体器官、系统出现各种并发症。因此，机械通气患者镇静时，需密切观察血流动力学的波动，正确评估镇静的水平，不仅能增加患者的舒适度，又能减少住院费用。
3.2 更换镇静药物时的护理及监测
3.2.1咪达唑仑具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用，无耐药性和蓄积中毒征兆，可通过调节合适的剂量而达到相应的镇静水平。丙泊酚是一种静脉，起效迅速，半衰期短，体内无蓄积，可通过调节输注速度，维持体内稳定的血药浓度，达到稳定的镇静效果，并且苏醒快、彻底，后遗征少，同时，它对循环有抑制作用［3］。
3.2.2熟知镇静药物的使用剂量及对机体的影响。低血压是镇静治疗中最常见的副作用，在镇静初期，要密切观察心率，血压的变化，必要时监测有创血压的变化。本组在更换丙泊酚时，严密监测心率，血压，根据SAS评分适量的调节药物输注速度，故，无一例出现血液动力学波动。
3.3 唤醒后的监测及安全护理
制定每日唤醒计划，并做好唤醒后的监测与护理。一般清晨暂停镇静药物，便于交班时能唤醒患者，观察其神志、感觉、运动的变化，及呼吸形态、血氧饱和度的水平，并帮助患者咳嗽、肢体活动等。同时，在停用镇静药唤醒后，要有预见性的使用保护性约束，防止患者意外拔管，本组有1例患者由于约束不当而导致意外拔管。
3.4 唤醒后的心理护理
随着药物停用后的代谢，患者逐渐苏醒，对周围环境的陌生，对疾病的担忧，对气管插管的不适，都会产生焦虑和恐惧，责任护士要做好相关知识的宣教，如疾病的进展，气管插管的重要性等，并多鼓励患者，增强其自信心；同时，第二次的唤醒应安排在家属探视的时间，不仅能让患者感受亲人的关心和支持，还能消除其孤独感，为更好的配合治疗奠定基础。
3.5 呼吸道护理 镇静患者呼吸道运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排除，且都为呼吸道暴露患者，从而增加了呼吸道梗阻和肺部感染的机会，因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅优于重要。机械通气时，要注意口腔卫生，保持口腔清洁，密切观察用药后的呼吸动力学改变，正确处理呼吸机报警信号，如气道压力过高报警，应排除管路打折后再吸痰，吸痰时要严格无菌操作，气囊要保持适量的压力，防止囊上分泌物流入下呼吸道而增加呼吸机相关性肺炎的发生率。
4 小结
机械通气患者给予有效的镇静治疗，能纠正人机对抗、抗焦虑、减少血液动力学的变化，提高患者对气管内插管的耐受性，增加其舒适度。每日唤醒可减少机械通气和ICU留住时间，还可以减少镇静药物的用量和住院天数，从而，相应的镇静护理也成为ICU护理工作中的重要组成部分。因此，患者在镇静治疗过程中，要严密观察病情变化，加强安全管理，才能防止意外及并发症的发生。
参考文献
［1］Jacabi .FraserGL.CoursinDB.et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedative and analgesics in the critically ill adul. Crit Care Med.2002,30(1):119
［2］刘京涛，马朋林，席修明，等。咪唑安定-异丙酚序贯给药对机械通气患者每日唤醒安全性的影响。医学杂志。2008，33（8）
［3］王旭东.咪达唑仑复合丙泊酚在ICU机械通气患者中的应用。华北煤炭医学院学报.2009,11（3）:322
作者单位330008江西省南昌市第一医院中心ICU1
330039江西省南昌市第一医院EICU2