请不要错过糖尿病肾病最佳治疗“窗口”

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采访专家

简桂花，主任医师，医学硕士，硕士生导师。现任中华中医药学会肾脏病分会全国委员、上海市中西医结合肾病分会委员、康复医学肾脏病分会委员、中国女医师协会肾脏病分会常委兼秘书。从事内科和肾脏风湿科临床和教学工作20余年，对于各种肾脏病和风湿病，如急慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、痛风性肾病、类风关、强直性脊柱炎等方面的诊治有丰富的临床经验。尤其擅长糖尿病肾病中西医结合治疗、延缓慢性肾脏病进展一体化治疗、难治性尿路感染的诊治，根据病情制定较完善的个体化治疗及随访方案。并重视患者科普宣教工作，重视肾脏病的早期发现和早期干预治疗。参与完成卫生局多项课题，30余篇，SCI收录2篇，主编科普书籍《尿路感染》，参编著作3部。

专家门诊： 周四下午 周五上午

糖尿病肾病是糖尿病并发症之一

《科学生活》：简主任，您是肾病专家，今天想请您向我们的读者谈谈有关糖尿病肾病的防治策略。我们知道，糖尿病有很多种并发症，其中糖尿病肾病是医学界临床专家们研究的课题，同时也是许多糖尿病患者普遍关注的话题。

简医生：好的。近年来糖尿病正在全球逐渐蔓延，它在我国的发病情况如何呢？随着我国人民生活水平的提高，尤其是进入21世纪以后，中国糖尿病发病人数进入了快速增长期。如今，每天都有约16000人成为糖尿病患者，有约3000人死于由糖尿病引起的各种并发症。华人糖尿病前期转化成糖尿病的危险居世界前列，高达10%，是世界平均值的2倍。糖尿病已成为国人健康的第一大杀手，且发病年龄有日益年轻化的趋势。糖尿病发展过程中将会导致肾脏病变，糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。由糖尿病肾病造成的肾功能衰竭，其发病率比非糖尿病患者高17倍，是糖尿病患者主要死亡原因之一。

糖尿病肾病病变的五步曲

《科学生活》：既然糖尿病肾病的后果极其严重，糖尿病人应当怎样监测自己的病情，避免发展成为糖尿病肾病呢？

简医生：糖尿病肾脏病变在早期很难诊断，不易被糖尿病患者察觉。很多患者出现临床症状，如水肿、少尿及大量蛋白尿等，方到肾脏科就医，这时已错过了早期诊治机会，疾病发展已难以逆转。有报道表明：糖尿病病史10至20年者，其中50%发生糖尿病性肾病；病史在20年以上者，几乎100%发生糖尿病肾病。可见应该充分重视早期糖尿病病人的肾脏状况。

首先我们先介绍一下糖尿病肾病发展的五个时期。

第一期：肾脏体积增大，B超发现肾脏体积增大约25%，肾小球滤过率（GFR）增高（用同位素等方法检测）。这些病症反应在经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周到几个月以后可以恢复正常。

第二期：开始有肾小球的损害，表现为休息时尿蛋白排泄无增高，但运动后尿蛋白增加。如踏车运动使心率达最大心率的75%，持续20分钟至1小时后，尿蛋白排泄超过20微克/分钟。肾小球滤过率恢复到接近正常水平。此期间血压不高，肾活检可见基底膜增厚（糖尿病性微血管病变的一种较早表现）及系膜区基质增加。

第三期：又称为早期糖尿病肾病。由运动后蛋白尿转化为持续性的尿蛋白排泄量升高，达20～200微克/分钟，肾小球滤过率维持相对正常。血肌酐和尿素氮水平升高。在后期，血压可能轻度升高。假如不积极采取治疗措施，90%以上的病人会发展成明显的糖尿病

肾病。

第四期：又称为临床糖尿病肾病期。出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白，尿蛋白定量大于0.5克/24小时，血肌酐和尿素氮水平持续升高，肾小球滤过率下降，并伴高血压。如果不很好地控制血压，病人会在5～8年内发展为末期肾功能衰竭。此期即使经严格治疗也不可逆转。

第五期：终末期糖尿病肾病（肾脏衰竭），血压明显增高，尿蛋白并不像其他原因所致肾脏疾病那样，到了肾功能衰竭晚期会下降，肾小球滤过率下降可达10毫升/分钟以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压症状进一步加重，出现低蛋白血症。此期多同时伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。

糖尿病肾病的预防

《科学生活》：根据这种情况，简主任对广大糖尿病病人预防糖尿病肾病有什么建议呢？

简医生：在患病就医的过程中，必要的检查和复查是非常重要的。糖尿病病人应当定期检查两样指标：一是血糖指标，这大家都知道；一是尿蛋白，查尿中微量白蛋白的量，3个月左右就应当复查一次。如果尿微量白蛋白超标，且糖尿病病史超过5年以上，要考虑是否患上了糖尿病肾病。我们临床上常碰到这样的病人，有糖尿病史，但基本不查小便，到血压很高、脚肿得很厉害、蛋白尿很多时才想到来肾病科求治，但此时蛋白尿指标已很高，肾脏已经受损，就很麻烦了。

微量尿蛋白是糖尿病肾病早期的一个指标。其实发生微量的蛋白尿的时候，是糖尿病肾病最佳治疗时机，可能是病情唯一能逆转的“窗口”期。如果此时病人积极治疗，控制饮食，坚持健康的生活方式，那么这种微量的蛋白尿还有可能恢复到正常状态。如果你已经出现了大量的蛋白尿，即24小时尿蛋白定量大于0.5克时，糖尿病肾病就已经发展到第四期了，这样的病人病情就很难逆转了。

几年前，单位体检并不太做尿微量白蛋白检查，我们为此向有关方面建议增加这一项目检验，最起码可以筛查肾病及早期发现肾病。现在许多地段医院也在尿常规测试中增加了尿微量白蛋白这一项，有许多病人就是在地段医院查出尿的微量蛋白高，就来我们这里看病了。这是令人高兴的现象。

因此，对于糖尿病患者，定期做尿微量白蛋白检查是非常重要的。我们看到，有些病人来看病就是为了开药，以为拿到药就万事大吉了，而想不到要定期检查。在此我呼吁，病人在就医过程中一定要有定期检查各项指标的意识！

《科学生活》：除了需要定期检查之外，糖尿病人还应当怎样防止糖尿病肾病的发生呢？

简医生：如何预防糖尿病肾病，主要有如下一些

措施。

第一，严格控制血糖指标，是降低糖尿病肾病的关键。应当特别指出的是，对饮食治疗、口服降糖药控制不好或已有肾功能不全的患者，一定要及时采用胰岛素治疗。

第二，控制高血压。大多糖尿病患者伴有高血压，双重性地加重了肾脏负担，高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化。

第三，合理饮食，限制蛋白摄入。糖尿病患者主要以清淡饮食为主，摄入充足维生素、微量元素，特别是维生素B、维生素C和锌、钙、铁等，对肾脏有保护作用。糖尿病肾病早期就应限制蛋白质摄入，以每天30～50g为宜，而且应该选用优质动物蛋白，如鸡肉、鸡蛋、牛奶、鱼类。糖尿病患者要多饮水，保持每日饮水量和尿量在1500～2000mL左右，以利于代谢废物的排出。但应节制含钾饮料、含钾水果的摄入。

第四，1型糖尿病因起病症状明显，即多饮、多食、多尿、体重减轻，相对容易监测到患者进展为糖尿病肾病的时间。而肥胖者易患的2型糖尿病，因起病症状不明显，难以界定患病时间和潜在的病情进展时间。因此，一旦确定为2型糖尿病，应立即进行尿蛋白和尿微量白蛋白检测，此后每年体检时都应进行肾功能检测。

第五，避免泌尿系统感染。反复发作的泌尿系统感染可加重糖尿病肾病，遇有感染应及时治疗。

最后，避免使用对肾脏有损害的药物，如庆大霉素、链霉素等，慎用止痛药。

总之，糖尿病肾病的发生与其他慢性并发症一样，是多种原因综合所致，糖尿病肾病一旦形成，治疗是困难的，因此重在早期预防、早期发现、早期诊断和早期

治疗。

正确对待糖尿病肾病

《科学生活》：如果我们的病人不幸已经被确诊罹患糖尿病肾病，简主任对他们有何建议，他们应当怎样正确对待这一顽症呢？

简医生：你这个问题提得很好。我们许多病人来我这里看病，往往会问，怎样才能“断根”，怎样把病治好。其实现代医学已经证实，有些病一旦罹患，是极难完全治愈的。就拿糖尿病肾病来说，我上面讲过，刚出现尿微量蛋白时，有可能恢复到无尿蛋白状态。但当糖尿病肾病到了四期或五期时，出现了大量蛋白尿，就很难恢复到正常了，特别是到了五期所谓尿毒症时，肌酐是不可能恢复到正常的。当肾功能有损害时，我们就要有与疾病作长期斗争的思想准备，设法使疾病的发展速度减慢。比如，今年病人的肌酐是300，经过一年的治疗，明年肌酐仍然是300或略有增高，仍能正常生活，还未发展到必须进行透析治疗，就应当说是成功的。再比如经过治疗，蛋白尿从每天十几克下降到3克或4克，血压控制得较好，浮肿也有消退，人的精神面貌较好，偶尔还能出去旅游一次，那也就算成功了。

如果我们对病人的宣传教育比较到位，他们就会消除恐惧心理。所以病人的心理治疗和家庭、社会对他们的关爱也非常重要。我最近就碰到一位80多岁的病人，病人双下肢水肿很厉害，在别的医院说她的肾“坏掉了”，她很紧张。但我给她作了检查后，认为她的肾脏还好，并无大碍。但病人不相信，说我是第一个说她肾没病的医生。我就向她介绍，主要因为她血压高，导致下肢动脉硬化，饮食又不当，出现严重低蛋白血症，才引起水肿。经过治疗一段时间后，血压稳定，双下肢水肿也大有好转。如果不是药物和心理治疗双管齐下，病人因为怕自己得了肾病，不敢正常进食，就会造成恶性循环。

病人如果被告知他已是糖尿病肾病三期，他就会很紧张。但实际上，糖尿病肾病三期，也就是出现微量蛋白尿，此时医生应当告诉病人，这个病是有治疗手段的，如果病人早期积极治疗，配合饮食控制，病程会大大延缓，要让他有战胜疾病的信念。

如果是糖尿病肾病到了尿毒症阶段，也就是老百姓所谓“腰子坏掉了”，肌酐非常高，人也肿得很厉害，小便也没有了，出现了许多并发症，那么应当尽早做透析治疗。即使糖尿病肾病已经到了必须透析的阶段，如果治疗得当，病人心理稳定，在很长一段时间还是能正常生活甚至工作。我有一位病人，做透析已经4年多了，但他照样当经理，出差，参与商务谈判，还跟着我到电台去做节目。