宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂1例分析
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中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0154-01
笔者所在医院收治1例宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂患者，现将患者临床资料报道如下。
1 病例介绍
患者，女，23岁，因“人工流产术后23 d，下腹剧痛伴阴道少量流血半天”于2010年9月10日入院。2010年8月18日患者于笔者所在医院行人工流产术，经过顺利，术中肉眼可见绒毛组织，2010年9月6日复查B超示子宫及双附件未见明显异常。患者自诉人工流产术后有同房史，2010年9月10日上午患者无明显诱因出现下腹呈持续性剧痛，伴有阴道少量流血，自觉头晕乏力，无晕厥，于本院门诊就诊。妇科检查：子宫压痛明显，考虑盆腔炎，予抗生素抗炎治疗，在门诊输液时晕厥一次，为进一步治疗收住入院。拟诊断“急性盆腔炎”收住本科。身体检查：血压102/60 mm Hg，急性痛苦病容，心肺听诊未见异常，下腹稍隆起，全腹肌紧张，肝脾肋下未及，下腹压痛明显，反跳痛明显，移动性浊音可疑。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，少许血迹，宫颈光，举痛阳性，子宫前位，常大，活动度好，质软，压痛阳性，双附件未及明显包块，压痛阳性。辅助检查：2010年9月10日本院B超示盆腔内混合性回声团；子宫及双附件未见明显超声异常。查hCG：4977.4 mIU/ml。腹腔内穿刺见暗红色不凝血约5 ml。初步诊断：腹腔内出血；异位妊娠？急诊行剖腹探查术。术中见盆腹腔内出血伴积血块约2000 ml，子宫前位，常大，子宫前壁见一破裂口，有活动性出血，表面有凝血块及陈旧组织附着。清除附着物，达浅肌层，与子宫腔不相通，约1.0 cm×1.5 cm，表面见绒毛，双附件外观无殊。清理血块后予行子宫前壁部分锥形切除术+修补术。术后予抗炎、输血及补液对症支持治疗，术后第2天复查血hCG：1652.2 mIU/ml，术后第5天出院。术后病检报告：（部分子宫组织）镜下见平滑肌组织内含有绒毛组织。
2 讨论
目前由于剖宫产、人工流产及放取环等手术的增加；盆腔感染及子宫内膜异位发病率的增高；辅助生育技术的应用，使异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势。其中输卵管妊娠最常见，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠较少见；子宫肌壁间妊娠更是极为罕见，其发生率估计为1：30 000次妊娠[1]。目前病因尚无明确，可能与以下因素有关：（1）子宫内膜损伤：多次宫腔操作史或剖宫产导致子宫内膜损伤，妊娠物通过损伤处种植至子宫肌层。在本例中患者有人工流产病史，可能手术导致子宫内膜损伤，妊娠物或其残留物通过损伤处着床于子宫肌层，形成异位妊娠。（2）子宫浆膜层缺损，盆腔炎或子宫浆膜炎症导致子宫浆膜层缺损，使受精卵着床异常。（3）子宫腺肌症：子宫肌层深部的异位内膜同样会因雌孕激素的作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位，胚胎可能随异位子宫内膜窦道进入子宫肌层[2]。（4）体外受精-胚胎移植中发生困难，可使胚胎植入子宫肌层。（5）可能是输卵管拾卵功能异常，致卵子在腹腔内受精，并就近着床于血供较好的子宫后壁浆肌层。综上所述，肌壁间妊娠发生与子宫腔和子宫肌壁之间有先天窦道或医源性通道或假道密切相关。肌壁间妊娠如未发生破裂易误诊为人工流产不全，但又不能清出妊娠组织；发生破裂时与输卵管妊娠破裂表现相同。处理原则是手术清除妊娠物，修补子宫，如子宫壁损坏严重则需行次全子宫切除术。宫内外同时妊娠可能是双胎妊娠，着床于不同部位，也可能是在两个月经周期内先后两次受孕。常在刮宫时证实有宫内妊娠，另外又发现有异位妊娠；或因异位妊娠手术后又证实有宫内妊娠继续生长。术前明确诊断较困难，最后确诊必须根据病理检查。处理原则与输卵管妊娠相同。
由于子宫肌壁间妊娠发生率极低，且临床主要表现为停经、阴道流血、血hCG升高等，易误诊为早孕、流产。早期诊断较为困难，本例宫内孕合并子宫肌壁间妊娠更为少见，有人工流产手术史，B超未见异常，未能引起足够重视，等患者出现腹腔内出血，直到剖腹探查术及术后病理检查才确诊为子宫肌壁间妊娠。目前诊断主要靠超声检查，但由于此病国内外报道较少，临床上对此类病认识不足，超声有时不分辨仔细，容易误诊。阴道超声，特别是彩色多普勒三维立体成像，仔细分辨图像，也可配合探针标示宫腔的方法进一步确定宫腔与子宫肌壁间孕囊的关系有利于早期诊断和治疗。MRI检查作为现代的无创伤诊断方法，准确性高，可作为肌壁间妊娠诊断的“金标准”[3]。如诊断和治疗不及时，会引起较严重的后果。应对人工流产术后的患者进行随访，对于术后患者仍有类早孕反应，血hCG下降不明显，除考虑残留还需警惕合并异位妊娠可能；对于术后患者出现突发下腹疼痛，血压下降，腹膜刺激征阳性，除考虑手术引起的急性盆腔炎外，还应考虑异位妊娠破裂的可能，应行后穹隆穿刺以进一步明确诊断，及时手术治疗。
虽然子宫肌壁间妊娠极其罕见，但随着人工流产、剖宫术、胚胎移植等增加，该病的发生率可能增加，需从以往的工作中汲取经验教训，提高对该病的重视，对病史、体征及各项辅助检查综合分析，尽量早期诊断和及时处理，避免像本病例出现大量腹腔内出血，减少给患者造成的痛苦及对生命的威胁。
参考文献
[1]王淑珍.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：208-210.
[2]金滢，向阳，冯凤芝，等.子宫肌壁间妊娠五例临床分析[J].中华妇产科杂志，2007，42（4）：264-265.
[3]Kucera E，Heibich T，Sliutz G，et al.The modern management of interstitial or inttamural pregnancy：isMRI and“alloyed”diagnostic gold standard or the real thing[J].Fertility and sterility，2000，73（5）：1063.
（收稿日期：2013-06-09） （编辑：韩珊珊）