宫内孕35周,上腹痛2天
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病历摘要
患者,36岁,G3/P0,孕35+1周,持续性上腹痛2天,进食后加重,渐遍及全腹,无恶心、呕吐。既往肌瘤剔除术史。给予禁食水、抗炎、抑酸等保守支持治疗,患者呕吐大量内容物后自觉症状缓解,饮水200 ml后腹痛再次加重,伴发热、呼吸困难。查体:发热T 37.8℃,全腹部压痛、反跳痛明显,宫底剑下2指,无宫缩。辅助检查:血淀粉酶276.9 U/L,血常规WBC 17.7×109/L,甘油三酯1 734 mg/dl,超声见胰腺饱满。血气分析提示低氧血症,PaO2 88 mm Hg。面罩吸氧5 L/分,氧饱和度为94%,凝血酶原时间及活动度提示脂血,实验室无法进行检测。胎儿监护无刺激试验(NST)反应型,基线170～177次/分。
因胰腺炎症状严重,孕35周,估计胎儿体重2 700 g,可存活,急诊于局麻加全麻下行剖宫产,术中见乳糜样腹水200 ml,娩出女婴,体重2 850 g,脐带绕颈1周,Apgar评分:1分钟9分,3分钟10分。术后新生儿转新生儿重症监护病房(NICU),新生儿无并发症,随诊生长发育好。
患者先转重症监护病房(ICU),恢复后转内科。行胸腹CT提示双侧胸腔积液,双下肺膨胀不全;胰腺周围脂肪密度不均增高,胰周及腹腔积液,考虑胰腺炎可能;肝内胆管轻度扩张。继续禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染、抑酶等保守治疗,留置空肠营养管给予肠内营养,逐渐恢复饮食出院。
第一次查房
住院医师 汇报病历如上。入院考虑的诊断有哪些?需要进行鉴别诊断的疾病有哪些?请上级医师指示。
主治医师 综合患者的情况,主要诊断有急性重症胰腺炎,胸水,低氧血症,高脂血症,早产,早产儿。引起急性重症胰腺炎的原因为高脂血症。
妊娠期比非妊娠期的症状严重,70%～90%患者有恶心、呕吐,15%有轻度黄疸,多数患者会经常出现放射至后背的突发性上腹疼痛,发热,WBC (15～30)×109/L,淀粉酶200 U/dl。出血性胰腺炎可导致内脏出血,血液通过腹膜后组织进入侧腹部(Turner征)或脐周(Cullen征)。
由于妊娠增大的子宫会造成诊断困难,国内共报道妊娠合并急性胰腺炎181例,分析病例误诊的主要原因:临床医师对该疾病的认识不足,往往忽视妊娠并发急性胰腺炎的存在;孕妇的临床表现,如产前宫缩疼痛,产后发热等与急性胰腺炎的症状不易区别,易将上述表现误诊为早产或产褥期的感染;此外妊娠合并急性胰腺炎往往因炎性渗出物流至下腹部,而使阑尾等相继受累,出现腹膜刺激征而被误诊为阑尾炎等其他急腹症。所以,凡是临床上除外产科合并症不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热,产科医生要高度怀疑此病,及时诊断治疗、减少误诊及并发症的发生非常重要。
具体的病因和分类方法,请主任医师讲解。
主任医师 妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期一种少见的并发症,其发生率为1:(1 000～5 000)。通常分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。2004年中华消化分会胰腺病组指南,MAP及SAP各自的特征分别如下:①轻症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分
Balthazar CT分级系统,依据胰腺组织学影像改变,分级如下:A级胰腺显示正常;B级胰腺局限或弥漫性肿大;C级为B级+胰周的炎症;D级除胰腺疾病外,胰腺单发性积液;E级胰腺或胰周有≥2个积液积气区。本组3例SAP的Balthazar CT分级均为E级。
常见的病因
胆结石 妊娠时易形成胆结石,因胆固醇增多,孕激素水平增高,导致胆管松弛和胆囊排空减慢,增大的子宫压迫胆道系统引起胆汁排泄不畅。
高脂血症 绒毛膜使胎盘分泌多种激素引起胰岛素抵抗,血脂升高,加之妊娠过程中过量的高蛋白和高脂肪饮食,使血清甘油三酯和胆固醇显著升高,至妊娠晚期达高峰,因此,妊娠后3个月及产后6周内可伴发胰腺炎。
胰腺微循环障碍 妊娠期患者血液高黏滞、红细胞变形能力降低,增大的子宫压迫胰管致胰管内压增高,胰腺缺血。
内分泌因素 妊娠期胰腺分泌增多,胰管内压增高,使胰腺组织充血水肿渗出,妊娠期血清甲状旁腺激素水平增高,引发高钙血症,刺激胰酶分泌,又使胰管结石形成的几率增加。
其中高脂血症是妊娠期较特异的病因,另有报道,随孕次增加发病风险增加。
根据2002年中华医学会外科学胰腺外科组重症急性胰腺炎诊治草案,本例属SAP,病因为高脂血症,同时出现了胸腔积液、低氧血症的肺部并发症,其机理为胸膜渗出和急性肺功能不全,是SAP早期死亡的原因之一。
第二次查房
住院医师 妊娠合并SAP的治疗有哪些?
主治医师 妊娠合并SAP的治疗有内科治疗、产科干预以及外科治疗。该例的治疗,以及是否具有急诊终止妊娠的指征,采取何种方式,请主任医师指示。
主任医师 妊娠合并SAP的内科治疗包括禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛;外科治疗有必要时引流、手术;终止妊娠有利于SAP救治,同时综合文献认为,胎儿的保存率应是判断妊娠期急性胰腺炎治疗是否成功的重要指标。
产科处理 主要包括评估孕妇一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈条件,评估胎儿孕周、体重、成熟度、胎心监护,了解治疗背景,即患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、NICU的经验,综合上述因素确定终止妊娠时机及方式,宫颈评分能否经阴道分娩。术后仍需产科和外科的协作,正确处理产后各种并发症以及胰腺炎术后各种并发症。终止妊娠涉及母婴两方面的生命,最佳时机的选择是治疗关键问题。出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠,以保证母亲的安全:明显的流产或早产征象,胎儿宫内窘迫,严重感染或多脏器组织功能衰竭,临产期。
妊娠合并SAP的内科治疗 主要有禁食水、胃肠减压、补液、静脉抗炎、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、止痛。重症急性胰腺炎因起病1周后,继发感染的机会明显增加,1周时感染率为4%～63%。故对SAP提倡早期给予抗生素。建议应用头孢菌素抗感染治疗;早期应用肠内营养耐受良好,可避免肠衰竭、肠道细菌移位,保证能量供应;对高脂血症诱发的妊娠合并SAP患者,在发病24小时内静脉持续应用肝素可降低甘油三酯水平,高脂血症伴急性肺、肾功能不全者,应行血滤治疗。
妊娠期用药的原则 临床上经常出现孕妇及家属对用药的顾忌,要注意向孕妇交代妊娠期用药的原则,即在病情危重的情况下,药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险,应该用药,抑制胃酸药、抗生素以及止痛药都是安全的。生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,但因为生长激素可促使胎儿发育,使用生长抑素可抑制生长激素的分泌,而孕
高脂血症治疗 文献报道,高甘油三酯血症(>2 000 mg/dl),伴肺、肾急不全者,果断行血滤治疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。有报道高脂血症诱导的妊娠合并SAP患者静脉持续应用肝素在24小时内降低甘油三酯水平。本例患者为高脂血症相关的SAP,术前甘油三酯水平高达1 734 mg/dl,血液标本为脂血,根本无法检测凝血功能,术中也发现有乳糜样腹水,本例在终止妊娠之后血脂水平下降,没有进行血滤治疗。
抗生素的应用 重症急性胰腺炎因起病1周后,继发感染的机会明显增加,1周时感染率为4%～63%。在死于急性胰腺炎的病人中,多达80%伴有感染。故对重症胰腺炎提倡早期给予抗生素。2001美国DDW:重症急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示,36%有感染,主张应用FDA的B类头孢菌素治疗。
肠内营养 肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径,早期应用可减少SIRS,保证能量供应,给予谷氨酰胺。时间并无定论,国外48小时予肠内营养耐受良好。意义在于避免肠衰竭,肠道细菌移位,减少或避免“二次打击”,较为经济。
产科处理要点 关于剖宫产手术切口的选择,要在术前与内科、外科医生讨论,是否有必要术中同时探查、引流,以决定选择横切口或竖切口;麻醉方式宜与麻醉科医生讨论,一般可选择连续硬膜外麻醉,本例出现脂血,不能检查凝血功能者为安全起见选择局麻+全麻;术中注意压迫宫底应轻柔;必要时术后留置腹腔引流管以利观察引流量和性状;做好新生儿抢救的准备,要请产科上级医生和儿科医生同时到场参加。
妊娠合并SAP的呼吸道并发症的处理 胰腺炎的呼吸道并发症发生率达22%～29%,占死亡原因的29%～39%。60%急性胰腺炎死亡发生在入院1周之内,而其中94%是源于呼吸道并发症。存活者很少发生肺损害,肺功能恢复好。呼吸道并发症包括胸水、急性呼衰,伴或不伴肺浸润的低氧血症。本例就在急性期出现了呼吸道并发症――胸水和低氧血症。关键在于终止妊娠,及时控制症状,吸氧改善血氧饱和度。
胸水约占20%,通常是单侧、左侧多见,也有双侧、右侧者。因为胸膜接触富于酶的胰液,经过纵隔或淋巴管渗透入胸腔,也有胰腺囊肿与胸腔间的窦道相通者。胸腔穿刺液淀粉酶水平增高,血性,糖正常,WBC(1～50)×109/L,中性粒细胞为主,如经治疗2周后不缓解,要考虑胰腺囊肿或脓肿形成。
低氧血症,早期表现为呼吸频率快,低碳酸血症和呼碱,肺功能的继续破坏表现为严重呼吸困难,紫疳,动脉氧分压
妊娠期介入治疗 即内镜逆行胆总管胰腺造影术(ERCP),适用于由胆结石导致的SAP。妊娠期接受腹部放射线治疗,可能对胚胎产生有害影响,吸收剂量>0.5 Gy,有致畸影响,小头畸形、智力低下、生长迟缓和致癌作用;而孕妇接受一般X线照射,引起胚胎发育异常的危险度很低,Kahale及Gupta分别对17例和18例孕妇进行ERCP,随访新生儿均健康。所以妊娠期ERCP是安全有效的,但要注意操作手法、保护腹部,测定放射时间、剂量。本例无胆结石证据,不考虑ERCP介入治疗。
手术治疗 待症状完全控制或分娩后再行择期胆囊或胆道手术,重症胰腺炎或有明显黄疸的可行急诊胆囊或胆道手术,近年有学者对妊娠期急性胰腺炎胆道结石在内镜下行Oddi’s括约肌切开术,取石治疗,再视情况行腹腔镜治疗,一旦胰腺组织发生坏死,则效果不佳。
总之,妊娠合并急性重症胰腺炎是妊娠期一种少见的并发症,母婴死亡率高,病程凶险、预后极差,处理不当将会危及母婴生命。凡是临床上高度怀疑的患者,需要急诊科、产科、消化内科、呼吸内科、普通外科、ICU、NICU的多科协作,早期诊断、严密监测、积极支持治疗、警惕并发症的发生。希望通过对本例的分析,产科医生能提高对此病的认识,为确保母婴安全适时终止妊娠,改善妊娠结局,降低母婴并发症和死亡率。