高血压危象不同靶器官损害的紧急处理

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高血压急症的处理

高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100 mm ttg，此後应减慢降压速度。治疗时应避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾减轻脑水肿、降低颅压。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静滴也较为适宜，因为，此药同时阻滞a1和B受体，不减低脑血流量。一般应禁用B受体阻滞剂。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

脑卒中对于发生急性脑血管事件的患者，脑血流的自身调节机制受损，更容易出现灌注不足的情况。急性缺血性脑卒中出现的高血压有可能是一种适应性的反应。有观察显示，入院当日有80%的脑卒中患者合并高血压，多数患者血压在10天内逐渐自行下降。没有证据显示缺血性脑卒中急性期血压升高是有害的，而降低血压会加重脑缺血和坏死，急性缺血性脑卒中患者很少需要降压，如果使用降压药物，应非常慎重。美国心脏病学会的指南只推荐对舒张压>（120～130）mm Hg的患者进行降压治疗，在治疗的24小时以内降低幅度≤20%。

近期研究显示，脑出血後24小时以内血压快速下降会导致死亡率升高。一般建议收缩压>200 mm Hg或者舒张压>120 mm Hg时开始谨慎使用降压药物。

对于缺血性脑卒中，宜选用短效静脉药物，并在严密监测下使用。静脉或者口服ACEI，口服或者舌下含服的硝苯地平、肼苯哒嗪降压效果难以预测和控制，不容易调定降压水平，应避免应用。

使用甘露醇脱水之前必须了解心脏和肾脏功能，如果不能得到心、肾功能方面的信息，贸然使用甘露醇可能造成严重後果。解决的方法是可以首先使用襻利尿剂，既有利于降压，又会减轻肺水肿和脑水肿。多数脑卒中患者即便血压可能非常高，在经过脱水和利尿治疗後，血压水平会有所下降，所以不必使用降压药物；经过上述积极处理，患者血压仍然维持在不能耐受的高水平时才考虑使用降压药物，但一定要使用可控的静脉降压药物。

急性心力衰竭 降低或调节心脏前後负荷是急性左室心力衰竭治疗的主要手段，对同时伴有高血压的患者应作为首选方法。此时心脏前後负荷应同时兼顾，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（呋塞米）静脉注射加血管扩张剂静滴。常用的血管扩张剂有硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。呋塞米此时的作用首先是扩张血管，可以在几分钟内出现疗效。

在急性左室心力衰竭时常用的镇静药吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有比较显著的降压效果，所以，对于急性左室心力衰竭伴中度高血压（2级）的患者，20-40 mg的呋塞米加吗啡就可能使动脉血压降低到正常范围。

应注意不要使血压下降过度，尤其是合并冠心病患者，血压过低时将影响冠状动脉血流和心肌灌注，加重心肌缺血从而加重心力衰竭。

肺水肿 静脉注射呋塞米20～60mg可迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量；此外，静脉注射呋塞米还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水肿的作用，但不宜用于血容量不足者。

肺水肿患者通常需要吸人较高浓度的氧气才能改善低氧血症，最好用面罩给氧。

静滴硝普钠15～30μg份可扩张小动脉和小静脉，降低心脏前後负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而减轻肺水肿，但应注意调整滴数和补充血容量，保持动脉血压在正常范围。

另外，可以使患者坐位，双腿下垂或四肢轮流扎缚静脉止血带，每20分钟轮番放松一肢体5分钟，可减少静脉回心血量，主要适用于输液超负荷或心源性肺水肿患者，禁用于休克和贫血患者。

急性冠脉综合征 硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常常超过治疗心肌缺血用量的几十倍，持续使用极易产生“血管耐受”。在心肌梗死和不稳定型心绞痛治疗中使用硝酸甘油用量常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节，缺血性胸痛缓解後硝酸甘油就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。联合应用其他降压药物时可选则无需加大硝酸甘油用量，如乌拉地尔和硝普钠均为可选的药物，尤其乌拉地尔为肾上腺能a1受体阻滞剂，也可增加冠状动脉血流，且有一定的抑制交感神经中枢作用，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗是很有利的。B受体阻滞剂可减慢心率，降低心肌耗氧，对血压降低及稳定极为有利。应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、心肌耗氧外，对血压的稳定也非常有利。

主动脉夹层一旦诊断或者疑似急性主动脉夹层，除非血压低，否则应立即进行降压治疗。降压治疗的目的是降低血流对血管壁的切应力或者冲击，通过减低压力上升的速度减轻撕裂的扩展和夹层的扩大。血管扩张药加B受体阻滞剂是标准的治疗办法，单纯应用血管扩张药会使血流加速，导致夹层的扩展。静脉用艾司洛尔或者美托洛尔是首选的B受体阻滞药物（如无静脉药物，可选用口服药物），硝普钠是常用的血管扩张药物。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。在口服药物作用开始後，逐渐减少以至停用硝普钠。同时重视止痛、镇静和其他对症治疗。

高血压亚急症的处理

高血压亚急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。一般应使用口服药物，应注意到当前提倡的稳定、缓和、作用时间长的药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度的时间可能要数天。如氨氯地平、培哚普利、比索洛尔等药物虽具有很多优点，但其发挥作用相对较慢。若要在1～2天内将血压降低到目标水平，所选药物应发挥作用较快、生物半衰期

在治疗过程中，应注意由于血压降低过快而出现新的症状。掌握快速降压的力度应该是个体化的，了解患者此次高血压亚急症出现前平时的血压状况，是否有脑血管病、冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。

随着血压的降低，当患者感觉原有的高血压症状明显缓解时，提示已经达到或接近快速降压的目标，此後应适当减慢继续降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压的长期口服药治疗剂量。