腓总神经断伤与卡压的电生理分析
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[摘要] 目的 分析腓总神经断伤与卡压的电生理特点，为临床早期诊断与手术治疗提供依据。 方法 对22例腓总神经断伤与38例腓总神经卡压伤患者电生理资料进行分析，22例腓总神经断伤为刀砍伤，均进行手术修复证实；38例腓总神经卡压均为腓总神经在腓骨颈处非外伤性卡压所致。 结果 22例腓总神经断伤的神经运动传导均未能引出，手术后恢复时间长；38例腓总神经卡压多表现为神经运动传导速度减慢，经非手术治疗效果好。 结论 神经电生理检查为诊断腓总神经损伤的可靠手段，可早期确诊及准确定位神经受损部位及其程度，为指导临床治疗、判断预后及鉴别诊断提供可靠依据。
[关键词] 腓总神经断伤；卡压；电生理检测；神经传导
[中图分类号] R338 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0033-02
腓总神经损伤在临床比较常见，其临床特点是足和足趾不能背伸，足下垂，伴小腿外侧和足背侧皮肤感觉障碍的一组症状和体征。如不能早期正确地诊断与治疗，将引起下肢功能严重障碍。为了避免手术探查给患者带来痛苦与经济负担，本文就本院2008～2012年收治的22例腓总神经刀断伤与38例腓总神经在腓骨颈处非外伤性卡压患者的电生理检测数据进行分析与讨论，具体如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2012年4月本院住院诊断为腓总神经断伤且手术修复患者22例，其中，男20例，女2例，年龄14～66岁，平均（30.04±5.38）岁；腓总神经卡压（腓总神经失用）患者38例，其中，男32例，女6例，年龄12～60岁，平均（33.60±3.54）岁。腓总神经断伤与卡压的临床诊断标准： （1）下肢刀砍伤或卡压病史；（2）运动功能障碍：足及趾不能背伸，足下垂并且内翻，步行时举足高，足尖先落地，呈跨阈步态；（3）感觉功能障碍：小腿外侧和足背侧的皮肤感觉障碍；（4）腓骨小头处Tinel’s征阳性。
1.2 检测方法
应用丹麦Dantec公司生产Keypoint肌电诱发电位仪进行检测，检查者在室温保持22～25℃安静环境中，肢体表面温度在34～36℃的状况下进行检测。患者均检测肌电图（electromyogram，EMG）、神经运动传导速度（motor conduction velocity，MCV）。EMG采用同心针电极检测患肢趾短伸肌肌电图。腓总神经MCV采用表面电极，记录电极置于趾短伸肌丰满处，参考电极距记录电极2 cm，如引不出波则采用同心针电极。腓总神经MCV分别记录小头上-小头下、小头下-踝及相应趾短伸肌复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials，CMAP）的波幅。EMG异常指标：安静时出现正锐波，纤颤电位、肌肉募集减弱、运动单位电位（motor unit potentials，MUP）消失。MCV的异常指标：（1）未能引出；（2）CMAP波幅降低。各项检测值均与本室正常值进行比较。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件，全部数据均采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
22例腓总神经断伤患者中趾短伸肌记录MCV均未能引出。38例腓总神经卡压患者中MCV未引出6例，其中完全未引出4例， 2例表现为小头上-小头下段MCV未引出，32例单纯表现为小头上-小头下段MCV传导异常。所有患者于小头上刺激所得CMAP波幅均较正常值低。腓总神经卡压患者中MCV异常率低于腓总神经断伤，差异具有统计学意义（P < 0.05）。而两组患者的CMAP波幅降低或消失例数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。22例腓总神经断伤患者行趾短伸肌肌电图检查均表现出不同程度的神经源性损害：其中，出现正锐波22侧；纤颤电位18侧； MUP消失8例。38例腓总神经卡压患者中出现正锐波36侧；纤颤电位20侧；募集单纯相23侧；MUP消失8例。由此可见，无论是神经断伤或卡压患者，EMG表现都会出现正锐波及纤颤电位，两者差异无统计学意义（P > 0.05）；而腓总神经断伤者趾短伸肌肌肉募集相异常率则明显高于腓总神经卡压者（ P < 0.05）。见表2。
3 讨论
腓总神经自坐骨神经发出后沿股二头肌内侧走向外下，绕腓骨颈外侧向前，穿腓骨长肌分为腓浅和腓深神经，其在腓骨小头段最表浅，也最易受损。腓总神经断伤是指腓总神经及其支持的结缔组织在内完全断离，断伤神经远侧段出现瓦勒氏变性，神经触突及髓鞘崩解断裂，并被吞噬细胞吞噬，雪旺氏鞘变得空虚、塌陷[1-2]。该神经所支配的靶器官，尤其是肌肉组织萎缩并被纤维组织所代替，这一病理过程不可逆转。腓总神经断面以下所支配的肌肉均出现自发电位（正锐波、纤颤电位），特别是在受伤14 d后更加明显，因其支配的肌肉运动功能丧失，均无MUP。跨损伤段MCV检查均未引出CMAP波。所以腓总神经断伤必须通过手术吻合治疗，才有可能恢复神经功能。同时神经电生理检测能为区别是否由肌肉肌腱单一断裂引起的小腿背伸功能障碍提供依据[3]，为尽早手术探查修复神经争取时间。
腓总神经卡压多见于长时间下蹲位作业、翘“二郎腿”、盘腿久坐等患者。由于膝关节长时间过度屈曲，股二头肌肌腱处于紧张状态，腓肠肌收缩，对腓总神经挤压而产生神经损害，局部结缔组织水肿增生也会引起神经受压[4]。神经受压主要病理改变为神经缺血、肿胀，形成脱髓鞘改变，其慢性卡压的病理过程为：暂时性神经缺血-神经屏障改变-严重的瓦勒氏变性。腓总神经卡压患者临床主要根据病史、腓总神经所支配小腿肌肉的肌力下降、小腿外侧及足背部的皮肤感觉障碍而诊断。神经电生理检查可发现腓总神经MCV减慢，CMAP波幅降低，腓总神经所支配肌肉的肌电活动有神经源性损害表现。本文38例腓总神经卡压患者中，32例腓总神经运动传导中MCV减慢，提示神经髓鞘损害，其中有6例仅表现为小头上-小头下段MCV未引出，小头下段-踝MCV未见明显异常（患者病史均在10天内）；另外32例单纯表现为小头上-小头下段MCV减慢，提示腓总神经卡压中很大一部分的病变部位在腓骨小头，与文献报道一致[5-6]。全部患者于小头上刺激，趾短伸肌记录所得CMAP波幅明显降低，提示神经轴索损害。
趾短伸肌EMG检查出现神经源性损害表现比例较高，并且轴索损害似乎更明显，与文献报道类似[7-9]，提示腓总神经受卡压后由血运障碍造成了严重的瓦勒氏变性。腓总神经卡压时在腓骨小头段常可发现运动传导阻滞，这与其特殊的解剖特点有关。腓总神经卡压患者的临床症状和体征严重程度与电生理改变并不完全一致，即临床表现症状可能较轻，但电生理改变非常明显，甚至较严重，提示电生理检查对神经损伤的检测具有很好的敏感性及特异性[10]。
腓总神经卡压患者预后取决于腓总神经的受损程度及解压是否彻底，且卡压时间越长预后越差。若能在受压神经尚未产生瓦勒氏变性之前，解除受压因素，抑或进行彻底的神经松解，那么神经功能恢复快且完全。若受压神经已产生严重瓦勒变性，肌肉明显萎缩，即便进行了精良的神经松解术，效果也常难尽人意。总之，神经电生理检查可以鉴别肌力下降症状是否由于周围神经功能障碍引起，神经之损害是以髓鞘损害还是轴索损害为主，或是两者共存，对确定神经受损的具体部位及判断损伤程度具有较好的敏感性和特异性， 为临床的早期诊断与手术治疗提供可靠依据，并为临床选择治疗手段和判断病情预后提供很重要的信息。神经电生理检测为周围神经损伤的首选检查，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2013-03-19 本文编辑：魏玉坡）