急性有机磷农药中毒79例救治分析

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【摘要】 目的 提高急性有机磷农药中毒患者的救治成功率。方法 所有来诊患者均及时、彻底、反复洗胃。洗胃结束后给予20%甘露醇250~500 ml导泻。明确诊断后及时给予肟类胆碱酯酶复能剂-氯磷定治疗，至胆碱酯酶活力恢复至60%~70%后停用。2002年1月至2004年12月间来诊的37例急性有机磷农药中毒者应用阿托品拮抗乙酰胆碱的毒性作用；2005年1月至2007年12月间来诊的42例急性有机磷农药中毒者应用盐酸戊乙奎醚拮抗乙酰胆碱的毒性作用。结果 盐酸戊乙奎醚治疗组与阿托品治疗组比较，胆碱酯酶恢复时间快，中间型综合征发生率、迟发性多发神经病发病率、反跳率、病死率有明显下降。结论 盐酸戊乙奎醚可以取代阿托品治疗急性有机磷农药中毒。

【关键词】有机磷农药；急性中毒；胆碱酯酶活力；氯磷定；阿托品；盐酸戊乙奎醚

有机磷农药(Ops)是目前杀灭农作物害虫的主要品种，我国每年约有10万以上的农药中毒患者，其中急性有机磷农药中毒(AOPP)占80%以上，其病死率我国约12%。我国城镇和农村Ops中毒占急诊中毒的49%，居各种中毒之首，在中毒死亡患者中，Ops中毒致死者占84%[1]，因此，怎样提高Ops中毒抢救成功率是基层急诊医生面临的艰巨任务。

1 资料与方法

1．1 一般资料 以2002年1月至2007年12月急诊科收治的，经口服Ops致AOPP者79例作为研究对象，依据参考文献[2]的诊断标准进行诊断和诊断分级。其中男12例，年龄16~70岁，中位年龄35岁；女67例，年龄15~68岁，中位年龄32岁；高毒类Ops中毒11例，占14%；中毒类Ops中毒56例，占71%；低毒类Ops中毒12例，占15%；轻度中毒22例，占28%；中度中毒41例，占52%；重度中毒16例，占20%；吞服Ops量约为20~250 ml，中位数为76 ml；中毒至就诊时间为30 min~24 h，中位时间为2 h。

1．2 方法 就诊患者中，神志清楚者先给予催吐后再给予彻底洗胃；对神志不清、昏迷、抽搐患者，先行经鼻气管插管后再给予彻底洗胃。洗胃结束后所有患者给予20%甘露醇250~500 ml导泻，并给予吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、心电及血氧饱和度，监测胆碱酯酶(ChE)活力。来诊患者明确诊断后均及时给予肟类ChE复能剂-氯磷定。氯磷定用药方案见表1。

2002年1月至2004年12月来诊的37例AOPP患者，应用阿托品拮抗乙酰胆碱的毒性作用。阿托品用药方案见表2。阿托品化指标见参考文献[2]。2005年1月至2007年12月间来诊的42例AOPP者，用盐酸戊乙奎醚拮抗乙酰胆碱的毒性作用，盐酸戊乙奎醚伍用氯磷定的用药方案见表3。在治疗过程中若出现中间型综合征(IMS)，立即给予气管插管并用呼吸机辅助通气。呼吸机通气模式设置为同步间歇指令通气十压力支持模式，潮气量设置为8~10 ml/kg，吸/呼比值设置为1∶2．5，呼吸频率设置为12~16次/min，吸入氧浓度设置为40%，并加大氯磷定使用剂量，纠正酸碱失衡及电解紊乱，预防感染，加强营养支持等治疗。待符合撤机指征时撤离呼吸机[3]。

3 结果

3．1 不同程度AOPP者在治疗过程中ChE的变化情况见表4。对于轻度中毒者，阿托品治疗组与盐酸戊乙奎醚治疗组在ChE动态变化的比较中，经t检验无统计学意义；对于中、重度AOPP者，阿托品治疗组与盐酸戊乙奎醚治疗组在ChE动态变化的比较中，经t检验有统计学意义，盐酸戊乙奎醚组明显优于阿托品治疗组。

3．2 中、重度AOPP患者在治疗过程中出现中间型综合征(IMS)，迟发性多发神经病(COPIDP)、反跳现象及病死情况见表5。

AOPP者阿托品治疗后出现IMS率、OPIDP率反跳率及死亡率均明显高于应用盐酸戊乙奎醚治疗组，但经校正χ2 检验，它们P>0．05，差异无统计学意义，考虑与样本例数少有直接关系。

4 讨论

4．1 及时、彻底、反复洗胃是治疗吞服Ops致急性中毒的重要措施之一。洗胃不仅能减少人体对Ops的吸收，而且还能预防“二次中毒”导致的病情加重或者治疗失败。因此，凡是服毒后24 h内来诊的患者均应及时、彻底、反复洗胃，尤其要重视对神志不清、昏迷、频繁抽搐患者的洗胃。

4．2 重用ChE复能剂。Ops进入人体后和ChE结合形成磷酰化酶，使ChE失去水解乙酰胆碱的能力，而产生一系列的中毒症状和体征。如果磷酰化酶仅靠自动活化需数小时或数十小时，且磷酰化酶随着时间的进程发生脱烷基反应，即磷酰化酶的老化过程，磷酰化酶老化后就失去了再活化的反应。因此Ops中毒后在磷酰化酶老化之前应尽早应用重活化剂，即ChE复能剂。我们常用的ChE复能剂是氯磷定，氯磷定不仅能使磷酰化的ChE重新活化，还能对AOPP引起的肌颤、肌无力及肌麻痹有着直接的对抗作用[1]。氯磷定的使用在AOPP时给药越早，效果越好，而且氯磷定只有在首次足量给药后体内才能尽快达到有效药物浓度，对磷酰化酶才有较好的重活化作用。由于氯磷定半衰期短，要重复用药至ChE活力恢复至60%~70%。静脉推注氯磷定虽在短时间内可以达到有效药物浓度，但排出也快，而肌内注射不仅作用快并且药物排泻慢，有利于治疗。对于静脉滴注，因在半衰期内达不到有效浓度而不再沿用。值得提出的是，过去认为ChE复能剂对乐果、氧化乐果无效，但随着临床研究不断深入，近年来要求不要放弃尽早足量使用ChE复能剂[4]，因为仅有少量乙酰胆碱酯酶恢复，也是极其有用的，因为Ach水解力极强，所以尽管酶活力恢复较少，对改善体内乙酰胆碱的积聚也会起相当大的作用。

4．3 阿托品是救治AOPP的有效解毒剂，通过阿托品化已经成功抢救大量AOPP患者的生命。但是，近年来随着大剂量应用阿托品可明显提高AOPP成功率的报道不断增多，AOPP患者来诊后临床医生不断加大阿托品的用量，用药时间也越来越长，常常导致阿托品中毒，其发生率高达40%~60%，死亡率达18．8%[5]，并且引起IMS患者也不断增多。由于阿托品是非选择性的胆碱能受体阻滞剂，因此在AOPP救治中，其疗效和许多不良反应同时出现，并且在临床工作中阿托品化指标不易掌握。盐酸戊奎醚是新型选择性抗担碱药，能与M、N胆碱受体结合，对M受体具有高度选择性，主要选择作用于M1、M3亚型，约为其他胆碱能受体阻滞剂的3~5倍，而对M2受体无明显作用[6]。因此，盐酸戊乙奎醚对中枢神经、腺体和平滑肌作用明显，而不易出现心动过速、瞳孔扩大、视物模糊、惊厥躁动等不良反应。我们在AOPP救治过程中发现，盐酸戊乙奎醚能全面对抗M样 、N样和中枢神经系统中毒症状，而阿托品仅能较好地对抗M样症状。盐酸戊乙奎醚由于吸收快、持续时间长，故能较好且全面地对抗Ops中毒导致的一系列症状，同时还能减少不良反应的发生。

4．4 对症治疗。AOPP患者主要死因是呼吸肌麻痹、肺水肿、呼吸衰竭。另外，急性脑水肿、休克、致命性心律失常等，也是重要死因。因此在救治AOPP患者时应重点维持正常的心、肺功能，患者在救治过程中若出现IMS，在气管插管和辅助通气的前提下加大氯磷定的剂量，每天总量控制在8~10 g，最大不超过12 g，直至脱离呼吸肌后逐渐减量到ChE活力恢复至60%左右时停药.肺水肿患者要使用盐酸戊乙奎醚、糖皮质激素及速尿治疗，不要应用氨茶碱及吗啡。对于出现脑水肿者应用20%甘露醇降颅压；休克者应用升压药；心律失常者给予抗心律失常药。AOPP患者β-内啡肽水平显著增高，且与患者病情轻重有关，应用阿片受体阻滞剂可有效对抗Ops对呼吸中枢的抑制，应用纳络酮直至呼吸功能好转。Ops中毒后导致的OPIDP治疗目前无特异的治疗方法，其病程是一种良性经过，一般采取针灸疗法，大剂量激素疗法和神经生长剂治疗，另外需使用胆碱酯酶复能剂及盐酸戊乙奎醚。

参考文献

［1］ 张文武.急诊内科学.人民卫生出版社，2007：619-630.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学.人民卫生出版社，2008：928-930.

［3］ 王一镗.现代临床急诊医学.中国医药科技出版社，2002：231.

［4］ 陈世铭，高连永.急诊中毒的诊断与救治.人民军医出版社，1996：78.

［5］ 王永健，石礼，肖振文.阿托品化定量观察在重度机有磷中毒救治中的应用研究.中国急救医学，2003，23(8)：583.

［6］ 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷农药中毒技术.军事医学学科学出版社，2004：61.