饶克勤:医保改革是复杂的系统工程

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如何根据中国社会主义初级阶段的实际情况，去探索一个符合国情的付费方式，是我们工作的难点。

实际上，各种支付方式都存在着诱导服务的缺陷。所以，各个国家并不只是建立一种支付方式，而都在根据国情或卫生服务体系，探索适应国家的较为科学的支付方式的有效组合。所以，支付方式和支付制度的确有联系，但却是两回事。

接下来的问题是，如何把握好政府、医院、患者之间的关系。现在的公立医院改革，是否明确了什么是公立医院？王杉院长的医院叫人民医院，人民医院在改革之前，确确实实是政府投入不足，要向人民收钱的医院。现在提出了公立的概念，是因为政府要给人民建立医疗保障体制，此时，我们的医保主要是由政府和企业建立起来的。也就是说，现在的人民医院，面对的是人民，但付费越来越多的是政府。这个时候，医保付费方，不论是医保机构还是第三方付费，主要基金来源是政府，可想而知，政府原来鼓励医院创收，现在鼓励节约利用，控制成本，改善医疗行为。因此，政府构建医疗保障机构的主要功能，第一就是风险分摊，第二则为降低或约束不合理的医疗费用。

在中国，很多地区都在探索支付方式改革和支付制度改革，也都遇到方方面面的困难。这些问题都可以归结为，如何建立一个从体制机制上良性互动的医保与医疗机构的谈判协商机制。学者也都从医保角度来讲，要预算制度的公开透明、契约关系的建立，以及谈判机制的制度化，同时，医院也要讲成本核算、精细化管理，要有准确的财务数据。只有这样，谈判才有前途。

有院长提出，如何去建立基于临床路径的成本核算。实际上，我们认真研究发现，医院里每一个病种真正的成本是什么？为什么要讲基于临床？这是一个检验假设，如果我们的临床路径合理，病种费用符合临床路径的诊断和治疗，那么依据临床路径的诊断、治疗及花费就是合理的。因为找到了费用合理的判断标准或规定。

如果我们建立基于临床路径的病种成本核算体系，可以通过机制化测算出哪些部分是亏损的，哪些是盈利的。没有这些详细的病种项目成本核算，医疗机构跟医保如何协商？

十八届三中全会的总目标中有一句话，“推进国家治理体系和治理能力的现代化，必须更加注重改革的系统性、整体性，协同性。”所以大家在分析卫生体制改革这五年的很多问题，实际上就是改革缺乏系统性，整体性和协同性。

中国的医疗卫生费用在世界范围内的各国中所占GDP的比重属最低之列，世界平均占比为7%～8%，中国刚刚达到5.4%。事实上，这是由于中国人民预防保健的支出较低，也就是说，这不仅仅是个人问题，也是政府的问题，更是全社会的问题。

最后是政策的治理和有效的资源配置。医疗、医保、医药的问题，恰恰是改革设计的系统性、整体性，尤其是协同性不合理的问题。而我们应从内外部，以及整个社会的角度共同应对医改，对医保进行更加深入的研究和讨论。