腹腔镜胆囊切除术中出血12例原因分析与处理

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[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中出血的原因与处理方法。方法：分析12例LC术中出血患者的临床资料，总结LC术中出血的原因与处理方法。结果：LC术中出血的原因有主观和客观因素，12例患者中1例中转开腹止血，其余经重新施夹、电凝、缝扎、止血海绵填塞压迫、纱布压迫止血、肝镰状韧带悬吊等方法，成功地控制了出血。结论：术中出血是LC术中严重且最常见的并发症，及时有效的处理可

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有患者创伤小，康复快，医疗费用低等优点而乐于被患者接受。但LC同样是高风险手术，与其他手术一样，术中也可能会发生相应的严重并发症，术中出血就是其中之一。现将我院近5年来12例腹腔镜胆囊切除术（LC）术中出血患者的出血原因及处理分析报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料

2002~2007年我院LC术中出血12例，其中，男4例，女8例，年龄35~60岁。术后住院时间4~6 d。慢性结石性胆囊炎8例，急性化脓性胆囊炎2例，胆囊息肉2例；合并病毒性肝炎，肝炎后肝硬化3例，门脉高压症1例，合并高血压患者4例，术前调节血压140~160/80~90 mmHg,术中予降压处理。术前肝功能Child B级1例，Child A级11例。所有病例术前均行MRCP检查，其中，10例胆囊管走行基本正常，2例胆囊管走行异常。术前凝血系列均未见异常。术中出血量150~500 ml，均无休克表现。

1.2出血部位

术中出血部位：（1）胆囊动脉出血。撕扯Calot三角处浆膜时拉断胆囊动脉致出血1例，误伤变异的胆囊动脉1例。（2）胆囊床出血。表现为1例胆囊床迷走血管出血和1例因肝脏凝血功能不良致胆囊床渗血；（3）肝脏出血。剥离胆囊床时由于层次不清，深入肝实质内引起出血1例，电钩和分离钳误伤肝脏引起出血各1例。（4）分离粘连组织出血。因急慢性炎症，肝脏及胆囊与周围组织粘连，LC术中分离粘连时引起出血，2例均系钝性分离粘连所致，其中1例合并慢性肝炎，1例为急性胆囊炎；（5）穿刺孔出血。2例均发生于剑突下穿孔，其中1例合并肝圆韧带上的血管损伤出血。

2结果

12例中有1例剥离胆囊床时层次不清、深入肝实质出血而中转开腹，余经重新施夹，电凝，缝扎，止血海绵填塞压迫，纱布压迫止血，及肝镰状韧带悬吊等方法，成功地控制了出血，均未输血，术毕均于右肝下留置引流管，术后监测生命体征，记录引流液的性状和引流量，观察24~48 h无继续出血后拔引流管。12例均未输血，恢复过程顺利，无一例死亡。

3讨论

3．1 LC术中出血的原因

主观因素包括：（1）术者技术水平有限。LC对初学者来讲，要做到眼、手、心三者相结合，适应由平面到立体的转化并非一件易事，操作器械入腹后找不准要操作的位置，操作时掌握不了深浅度，都会引起组织损伤。（2）术者动作粗暴。LC是微创外科手术，也是一项精细操作的技术，术者不仅要有熟练的胆道外科基础知识，而且要有细致轻柔的操作技能。本组1例在撕扯Calot三角处浆膜时拉断胆囊动脉，1例系胆囊急性炎症以致胆囊与周围组织粘连密切且水肿严重而分离粘连时用力过大，不注意止血而致周围粘连组织出血，都是由于术者动作粗暴引起的。（3）术者思想上的麻痹。一般情况下，胆囊结石、胆囊息肉患者的Calot三角的解剖变异率较正常人群高。术者对此要有足够的认识，术中提高警惕，对重要的组织结构在该有的地方缺乏，在不该有的地方出现时，一定要反复仔细辨认后再做相应处理，切不可将血管误认为纤维索带轻易离断，造成严重后果。

客观因素包括：（1）胆囊动脉解剖变异。胆囊动脉的起源、数量、行程上有种种变异[1]，腹腔镜胆囊切除术中因胆囊动脉解剖变异引起出血的报道也很多[2，3]，本组1例患者胆囊动脉起源于肝左动脉并走行于胆囊管前方。（2）胆囊管走行异常。本组2例患者胆囊管走行异常，其中1例胆囊管开口于右肝管，术中为寻找胆囊管而致出血。（3）肝脏因素。慢性病毒性肝炎、肝硬化患者因病毒对肝脏细胞长期反复的破坏，造成了肝脏结构和功能的损害，此类患者肝脏凝血功能都有不同程度的下降。（4）高血压致血管组织硬化、管壁脆弱，出血时止血困难。本组中4例高血压患者术中止血均较为困难。

3.2 LC术中出血的处理

LC术中一旦发生出血，切忌慌张，应稳定情绪，在助手的配合下，用吸引器对准出血部位吸引，进行快速探查、判断并作出相应处理。

3.2.1分离粘连组织时出血的处理对粘连网膜组织的出血可电凝或用钛夹止血，肝脏粘连面上的出血也可电凝止血，但对肝脏或胃肠粘连面上的广泛性出血或渗血宜采用纱布压迫止血法。本组两例经术中电凝及使用钛夹均止血成功。

3.2.2胆囊床、肝创面出血的处理对因肝硬化、门脉高压症创面渗血不止的患者，可用止血海绵填塞压迫止血，或用纱布压迫止血法，如有条件，还可用氩气刀或超声刀止血。本组5例中，4例以超声刀及压迫法止血成功，而1例患者中转开腹，对肝脏破裂口行缝合修补后，止血成功。

3.2.3胆囊动脉出血的处理如技术条件允许，可用胆囊抓钳抓持出血点，用钛夹夹闭止血。如胆囊动脉回缩或出血凶猛，解剖关系不清无法抓持出血点时，宜选择开腹止血。本组2例均及时寻致出血之胆囊动脉，以超声刀凝血止血成功。

3.2.4穿刺孔出血的处理本组穿刺孔出血患者均系穿刺时Trocar刺伤腹壁上的动脉所致，经扩大切口缝扎后止血，其中合并门脉高压症的患者同时伴有肝镰韧带上的血管损伤出血，加用肝镰状韧带悬吊法[4]止血成功。但穿刺孔出血易遗漏，应在拔出Trocar后，常规以腔镜探视各穿刺孔。

腹腔镜胆囊切除术术中出血是一种严重并发症，如处理不好而中转开腹不但增加患者医疗费用，而且因为手术时间延长而增加手术风险。但如提高认识，重视术前检查及保肝治疗，术中对于意外情况保持冷静，仍可能完成手术，而使患者顺利出院。

[参考文献]

[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1998.32.

[2]罗丁，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术中几种特殊类型的出血及处理方法[J].中国内镜杂志，2000，6（6）：14-15.

[3]李松林，任作航.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术[J]. 腹腔镜外科杂志，2002，7（1）：12-14.

[4]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外壳手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000.150.

（收稿日期：2008-01-02）