刘渡舟咳喘经方选萃

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咳喘(慢性支气管炎)(一)

患者,男,53岁。1994年12月3日就诊。

患咳喘10年,冬重夏轻,许多大医院均诊为“慢性支气管炎”,或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚则加重,不能平卧,晨起则吐痰盈杯盈碗,背部恶寒,视其面色黧黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象。诊为寒饮内伏,上射于肺之证。处方:麻黄9g,桂枝10g,干姜9g,五味子9g,细辛6g,半夏14g,白芍9g,炙甘草10g。

服7剂咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅,后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方,张仲景用它治疗“伤寒表不解,心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。

本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部恶寒,舌苔水滑,为寒饮内扰于肺,肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪,兼以平喘;干姜、细辛温肺胃,化水饮,兼能辅麻桂以散寒;半夏涤痰浊,健胃化饮;五味子滋肾水以敛肺气;芍药养阴血以护肝阴,而为麻、桂、辛三药之监,使其祛邪而不伤正;炙甘草益气和中,调和诸药。服用本方可使寒邪散,水饮去,肺气通畅则咳喘自平。

应当指出的是,本方为辛烈发汗之峻剂,用之不当,每有伐阴动阳之弊,后使病情加重。因此,刘老强调临床运用本方时必须抓住以下几个关键环节。

一辨气色 寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者可见面色黧黑,称为“水色”;或见两目周围有黑圈环绕,称为“水环”;或见头额、鼻柱、两鬓、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为“水斑”。

二辨咳喘 可见几种情况,或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚则加重。

三辨痰涎 肺寒金冷,阳虚津凝,成痰为饮,其痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水;或吐痰为蛋清状,触舌觉凉。

四辨舌象 肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。

五辨脉象 寒饮之邪,其脉多见弦象,因弦主饮病;如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧,若病久日深,寒饮内伏,其脉则多见沉。

六辨兼症 水饮内停,往往随气机运行而变动不定,出现许多兼证,如水寒阻气,则兼噎;水寒犯胃,则兼呕;水寒滞下,则兼小便小利;水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等症。

以上6个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准,但6个环节,不必悉具,符合其中1～2个主症者,即可使用小青龙汤。

关于小青龙汤的加减用药,仲景已有明训,此不一一重复。根据刘老经验,常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药,以增强疗效。

咳喘(二)

患者,男,18岁,学生。

患喘证颇剧,已有五六日之久,询其病因为与同学游北海公园失足落水,经救至岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。其父请中医诊治服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍,转请刘老诊治。切其脉滑数,舌苔薄黄。刘老曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。

乃于原方加麻黄4g,服1剂喘减,又服1剂而愈。

肺喘一证,从外邪论有寒、热之分;从内因而言则有虚、实之不同,所以用麻杏甘石汤,观之似易,而用之实难也。

麻杏甘石汤的病机是肺热作喘,是肺金被热所伤,肺之合皮也,热则淖泽,迫津外渗则见汗出;邪热使肺之宣降失司则肺郁而喘;热证必见阳脉,如大、浮、数、动、滑也;舌质亦必红绛,而舌苔则必薄黄,方为验也。

本证汗出而不恶风,则与表证无关;而又不见烦渴则与里证无关。惟喘急一症为肺气所专司,故辨为肺热作喘无疑。

本方用麻黄配石膏,用量为平时1倍以上,则使麻黄宣肺止喘,石膏清热凉肺而相得益彰,自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄,则宣中有降;甘草配石膏,则清中有补,且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降,则反碍肺气之宣;如不用麻黄之轻宣辛开,即使石膏之清、杏仁之降,因无宣开之药而无济于事也。

麻黄治喘,寒热咸宜,与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘;与石膏、桑皮配伍则治热喘;与杏仁、薏米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外,余则无往而不利也。

咳喘(三)

患者,女,46岁。

时值炎夏,夜开空调,当风取凉,因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药,而不见效。又延中医治疗亦不能止。请刘老会诊:脉浮弦,按之则大,舌质红绛,苔则水滑,患者咳逆倚息,两眉紧锁,显有心烦之象。辨为风寒束肺,郁热在里,为外寒内饮,并有化热之渐。处方:麻黄4g,桂枝6g,干姜6g,细辛3g,五味子6g,白芍6g,炙甘草4g,半夏12g,生石膏20g。此方仅服2剂,则喘止人安,能伏枕而眠。

本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”,治疗“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”之证,原方石膏为2两,说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老认为:本方具有寒热兼顾之能,燥而不伤之优,凡小青龙汤证的寒饮内留,日久郁而化热而见烦躁或其他现象,如脉滑口渴,或舌红苔水滑者,用之即效。

咳喘(感冒并发肺炎)(四)

患者,男,33岁,内蒙古赤峰市人。1994年1月5日初诊。

感冒并发肺炎,口服“先锋四号”,肌注“青霉素”,身热虽退,但干咳少痰,气促作喘,胸闷。伴头痛,汗出恶风,背部发凉,周身骨节酸痛,阴囊湿冷。舌苔薄白,脉来浮弦。证属太阳中风,寒邪迫肺,气逆作喘。法当解肌祛风,温肺理气止喘。药用:桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,大枣12g,杏仁10g,厚朴15g。

服药7剂,咳喘缓解,仍有汗出恶风,晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g又服7剂,咳喘得平,诸症悉除。医院复查,肺炎完全消除。

本案为中风表虚兼肺失宣降之证。太阳中风,迫肺气逆,失于宣降,故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风,为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中,佐以降气平喘之法。有论曰:“喘家作,桂枝加厚朴、杏子佳。”本方以桂枝汤解肌祛风,用厚朴、杏子降气定喘,并能化痰导滞,为表里兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解,而见发热、汗出、咳喘,屡屡获效。

咳喘(五)

患者,女,76岁。

患心脏病多年,最近续发咳喘,日轻夜重,面目浮肿,小便短少。多方求治仍无起色。视其舌体胖,苔水滑,切其脉弦,辨为水寒射肺之证,以通阳去阴利肺消肿法治之。处方如下。

茯苓30g,桂枝12g,杏仁10g,炙甘草6g。

患者见药仅4味,面露疑色,然服至5剂,即小便畅利,咳喘大减,又服5剂,则咳喘平,面目浮肿消退而病愈。

本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来,为苓桂术甘汤去白术加杏仁而成,名为“苓桂杏甘汤”,有通降水气,疏利肺气之功能。临床用于治疗“水气上冲”,水寒射肺,迫使肺气不利,不能通畅,疏利三焦而出现的咳喘、面目浮肿、小便不利等症,效果颇佳。