严重恶心、呕吐反复发作

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专家简介

成志锋，内分泌科主任，教授，主任医师，博士后，硕士生导师，中华医学会内分泌学分会第六届委员会青年委员会青年委员；黑龙江省内分泌专业委员会副主任委员；黑龙江省糖尿病专业委员会副主任委员；黑龙江省中西医结合周围血管病专业委员会常务委员等社会兼职。《中华现代内科学杂志》常务编委。

病例简介

患者，女，54岁，因“间断口渴、多饮、多尿、消瘦26年，恶心、呕吐1天，抽搐1小时”急诊入院。既往肺结核史10年，支气管炎、胃轻瘫病史。该患者26年前无明显诱因出现多尿、多饮、消瘦，于医院测血糖升高（具体数值不详），诊断为：1型糖尿病，饮食运动控制，应用胰岛素降糖治疗，血糖控制不理想，曾多次因“糖尿病酮症酸中毒”急诊入院治疗。1年前开始应用诺和锐早7 U、午5 U、晚7 U、诺和灵N 10 U皮下注射，恶心、呕吐1天，4小时前出现抽搐，测血糖为4.2 mmol/L，进食后，由急诊120送来我院。急诊以“1型糖尿病”收入我科。

查体：血压180/90 mm Hg，神清，皮肤弹性可，颈静脉无怒张，左肺可闻及干、湿音，心界不大，听诊心率100次/min，心律齐，腹软，胃区压痛（+），肝脾未触及，双下肢无浮肿。足背动脉搏动弱。

患者多次因严重恶心、呕吐由120急救中心送入医院，住院多日不能纠正，不能进食，引发严重离子紊乱、低钠、低氯、低钾，并出现呼吸困难，血压升高明显。患者生活质量差，1年之中有4～6个月在医院住院治疗，给家庭及社会带来沉重负担。

思考问题1：患者严重恶心、呕吐是否由糖尿病酮症酸中毒引发？

患者为1型糖尿病，病史长达26年，胰岛β细胞功能差，血糖波动大，有自发糖尿病酮症酸中毒倾向，且患者有支气管炎病史，机体抵抗力差，易发生支气管炎、肺炎和泌尿系感染，感染极易诱发糖尿病酮症酸中毒，如出现糖尿病酮症酸中毒可导致恶心、呕吐。

患者入院后急行辅助检查结果如下。尿常规：酮体（－）、尿糖（+）、红细胞计数46.7/μl、细菌计数7063.7/μl；血常规：WBC 8.8×109/L；肾功能离子：血钾4.2 mmol/L、血钠145 mmol/ L、血氯99.3 mmol/l、血糖7.9 mmol/L、肌酐89 μmol/L、二氧化碳结合力：22 mmol/L、血气分析 示pH值7.40。

患者多次入院时检查结果均无糖尿病酮症及酸中毒，故该患者的严重恶心、呕吐不是糖尿病酮症酸中毒引发的。但患者严重恶心、呕吐1、2天后即可引发糖尿病酮症，化验血钾3.27 mmol/L，血钠125.7 mmol/ L，血氯88.3 mmol/L，尿常规中酮体：（++）。从而加重恶心、呕吐，形成恶性循环，故该患者需强化胰岛素替代治疗，保证理想血糖控制，如有糖尿病酮症发生，应及时排酮治疗。

思考问题2 患者严重恶心、呕吐是否由胃肠道器质性疾病引发？

胃肠道器质性疾病，如肠梗阻、幽门梗阻、肿瘤，可引发患者严重恶心、呕吐及离子紊乱，待患者病情略稳定后，进一步完善相关检查。查腹部立位平片示：肠管少量积气；全腹CT：未见明显异常；肠镜示：全结肠未见明显异常；胃镜示：慢性浅表性胃炎，胃动力差。

经检查患者无明显胃肠道器质性疾病，故该患者的严重恶心、呕吐可排除由胃肠道器质性疾病引发。

思考问题3 患者严重恶心、呕吐是否与糖尿病自主神经病变――胃轻瘫有关？

患者1型糖尿病病史较长，已合并糖尿病自主神经病变――胃轻瘫，经胃镜证实患者胃动力极差，胃蠕动明显减慢，患者日常便秘明显。严重恶心、呕吐时，不能进食，应用多种止吐药物，改善不明显，且由严重恶心、呕吐引起离子紊乱，血钾3.27 mmol/L，血钠125.7 mmol/ L，血氯88.3 mmol/L。患者恶心、呕吐1、2天后出现糖尿病酮症，低钠、低氯、低钾不易纠正。

患者严重恶心、呕吐与糖尿病自主神经病变――胃轻瘫有关，需控制血糖、血压、血脂，改善循环、营养神经（如应用弥可保静点，效果较为理想），并应用胃动力药物（如为力苏）及通便药物（如杜秘克）治疗，该病人胃轻瘫严重，严重恶心、呕吐反复发作，发作时恶心、呕吐难以控制，患者曾应用多种胃动力药物及通便药物，效果均不佳，患者应用为力苏（伊托必利）及杜秘克（乳果糖）后，效果较为理想，同时保证正常的胃肠蠕动，大便通畅，才能减少严重恶心、呕吐的发生，提高生活质量。

思考问题4 患者严重恶心、呕吐是否有精神心理因素参与？

患者糖尿病病史较长，生活质量差，多次反复住院治疗，因病致贫，给家庭及社会带来了沉重负担。患者多次产生轻生念头，均被家人阻拦，未能实施，且惧怕停用静脉滴注药物再次出现严重恶心、呕吐，对医院产生依赖，多次经治疗出院回家后，24小时内即再次恶心、呕吐，故反复住院，住院时间长。

患者为中老年女性，情绪波动大，精神心理科会诊诊断为抑郁焦虑混合发作，经常恶心、呕吐、厌食与精神心理因素有关，调整患者的心理状态对于治疗该患者的疾病将有所帮助。

病例经验总结

该病例特点为：（1）1型糖尿病，有自发糖尿病酮症酸中毒倾向；（2）长期糖尿病导致自主神经功能紊乱，胃轻瘫严重；（3）支气管炎病史，亦由于炎症导致糖尿病酮症反复发作；（4）患者经精神心理科会诊后诊断为：抑郁焦虑混合发作，不除外由于心理因素导致患者长期厌食、恶心、呕吐的可能，故该患者需综合性治疗，以改善疾病状态，提高生活质量，减少恶心、呕吐、糖尿病酮症、离子紊乱的发作频率，减轻家庭及社会医疗负担。

患者主要治疗措施如下：（1）强化胰岛素替代治疗，保证理想血糖控制；（2）如有糖尿病酮症应及时排酮治疗；（3）治疗胃轻瘫：应用胃肠动力药物及通便药物，如出现严重恶心、呕 吐，应加强止吐、抑酸治疗；（4）纠正离子紊乱：及时纠正患者因恶心、呕吐引起的严重离子紊乱；（5）如有炎症，应充分抗炎治疗，避免引发糖尿病酮症；（6）遵精神心理科意见用药，加强心理疏导，改善患者心理状态。

经过以上治疗，患者病情明显改善，较少发生恶心、呕吐，无需长期住院治疗，提高了患者的生活质量。本文通过以“恶心、呕吐”为主要表现的病例，介绍了糖尿病自主神经病变―胃轻瘫的诊断和治疗，希望全科医生在遇到类似问题时，能够做到心中有“数”，尽可能避免误诊误治，全面综合地考虑问题，具体问题具体分析，为患者带来更多的益处。