克雷伯菌产ESBLs的变迁及其耐药性的监测
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【摘 要】目的 探讨医院克雷伯菌(主要为肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶(esbls)发生率及对常用抗菌药物的耐药性。方法 收集佛山市高明区人民医院2005年6月1日至2006年6月1日期间临床分离的克雷伯菌对其产ESBLs及耐药情况与2008年6月1日至2009年6月1日期间临床分离的克雷伯菌株进行比较研究。结果 以头孢噻肟为底物检测ESBLs,2005年6月1日至2006年6月1日产ESBLs克雷伯菌数占检测出的总的克雷伯菌数的11.5%,其中肺炎克雷伯菌占检测的总的产ESBLs克雷伯菌数的21.6%,以上数据均明显少于2008年6月1日至2009年6月1日的统计。2008年6月1日至2009年6月1日产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗药物的敏感性较2005年6月1日至2006年6月1日有下降趋势,并且亚胺培南、头孢噻肟敏感性显著下降。结论 产ESBLs克雷伯菌数近两年有增加的趋势,并对多种抗生素的敏感性下降。
【关键词】克雷伯菌 ESBLS 耐药性
1 材料和方法
1.1 标本来源
佛山市高明区人民医院2005年6月1日至2006年6月1日期间以及2008年6月1日至2009年6月1日期间送检的血液、痰、咽拭子、中段尿、胸腹水、胆汁、伤口分泌物标本,静脉插管,脓液和引流液等进行细菌培养及鉴定,两年期间共收集到克雷伯菌1047株。
1.2 仪器和试剂
DADE BEHRING MicroScan S40自动微生物鉴定仪;革兰阴性杆菌鉴定卡;M-H琼脂;药敏纸片。
1.3 方法
菌种分离后,用自动微生物鉴定仪鉴定,药敏试验用K-B法,按美国国家临床实验室标准委员(NCCLS)2004年公布的标准判断。ESBLs检测按NCCLS1999年版推荐的表型确证实验,以头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸和头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸二组药物中,任何一组的抑菌环直径相差≥5mm为ESBLs阳性。药敏鉴定统一进行11类20种抗菌药对所有菌株进行测定,包括青霉素类(哌拉西啉、舒巴坦、氨苄西林)、第一代头孢菌素(头孢噻吩、头孢唑啉)、第二代头孢菌素(头孢西丁)、第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢泊肟、头孢曲松、头孢他啶)、第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢呋肟)、碳青霉烯类(亚胺培南)、单环β内酰胺类(氨曲南)、β-内酰胺加霉抑制剂类(哌拉西啉/他唑巴坦)、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、磺胺类(复方新诺明)。
2 结果
以头孢噻肟为底物检测ESBLs,2005年6月1日至2006年6月1日产ESBLs克雷伯菌占检测出的总的克雷伯菌数的11.5%,其中肺炎克雷伯占检测的总的产ESBLs克雷伯菌数的21.6%,以上数据均明显少于2008年6月1日至2009年6月1日。产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗药物的敏感性2008年6月1日至2009年6月1日较2005年6月1日至2006年6月1日有下降趋势,并且亚胺培南、头孢噻肟敏感性显著下降。具体分两点:
2.1 克雷伯菌产ESBLs的变迁
以头孢噻肟为底物检测ESBLs,2005年6月1日至2006年6月1日共分离出克雷伯菌746株,其中肺炎克雷伯菌399株,臭鼻克雷伯菌21株,解鸟氨酸克雷伯菌2株,其中只检测出肺炎克雷伯菌产ESBLs,共86株。据计算,2005年6月1日至2006年6月1日产ESBLs克雷伯菌占检测出的总的克雷伯菌数的11.5%,其中肺炎克雷伯菌占检测的总的产ESBLs克雷伯菌数的21.6%。2008年6月1日至2009年6月1日共分离出克雷伯菌301株,其中肺炎克雷伯菌297株,臭鼻克雷伯菌1株,解鸟氨酸克雷伯菌3株,其中只检测出肺炎克雷伯菌产ESBLs,共211株。据计算,2008年6月1日至2009年6月1日产ESBLs克雷伯菌占检测出的总的克雷伯菌数的70%,其中肺炎克雷伯菌占检测的总的产ESBLs克雷伯菌数的86.5%,此数据明显高于2005年6月1日至2006年6月1日。
2.2 克雷伯菌产ESBLs与不产ESBLs对抗菌药物的药敏情况比较分析
2008年6月1日至2009年6月1日产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗药物的敏感性较2005年2006年6月1日有下降趋势,并且亚胺培南、头孢噻肟敏感性显著下降,以下为统计结果。
其中表1、表2分别统计出两段时间药敏结果,表3挑出2007年10月1日至2008年1月1日期间所检测出的共46株肺炎克雷伯菌,ESBLs肺炎克雷伯菌与不产ESBLs肺炎克雷伯菌对几种抗菌药物的耐药率进行比较研究,三张表格均以数据表格的形式直观表现。
3 讨论
ESBLs是由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基β-内酰胺抗生素,并可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸所抑制的一类β-内酰胺。ESBLs大多源TEM-1、TEM-2、SHV-1的基因突变,氨基酸替换形成的新酶蛋白,它是由1-4个细菌质粒上的能编码ESBLs的耐药基因表达,能灭活含氧亚氨基侧链的三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物[1]。自1983年Knothe报道首株产SHV-2的肺炎克雷伯菌以来,产ESBLs菌已迅速在世界各地流行。ESBLs主要由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属产生。准确区分产ESBLs菌株和非产ELBLs菌株,不仅可指导临床合理用药,以免贻误病情和增加医疗费用,而且有利于产ELBLs菌株的管理,控制其传播,防止爆发流行,对于提高治疗效果和控制医院感染具有重要的意义。本研究结果显示,与通常的药敏变化趋势相反,三年来病原菌对加酶抑制剂类药物的耐药性呈明显下降趋势,大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦三年的耐药率分别为:22.9%,17.1%,7.1%;肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦三年的耐药率分别为:67.1%,60.6%,40%。这一方面反映出当抗生素用量减少时,抗生素的选择压力作用也会减少,相应细菌的耐药株也会减少;另一方面也提示在抗感染治疗中有必要考虑那些过去曾经敏感的抗生素。这样既可以保留新研制的抗生素的使用权力,避免耐药株的快速产生,缓解人类研制抗生素的压力,又可以降低医疗费用,扩大救治患者的范围。
肺炎克雷伯菌是肠杆菌科的一种,近年耐药率逐年升高,尤其是多重耐药株的出现,曾导致临床抗菌药物治疗的失败和病程的迁延,由革兰阴性杆菌β-内酰胺酶介导的耐药性问题,是当今国内外临床和微生物学界关注的热点[2],其耐药机制主要是产生了了质粒介导ESBLs,可通过转化、转导、 接合等方式,耐药基因在细菌间传递,造成医院内交叉感染。近年来,临床上由于第三代头孢菌素在临床的广泛应用,产ESBLs肺炎克雷伯菌的比例显著增加。该酶能水解头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等三代头孢菌素及氨曲南等单酰胺类抗菌药物⑶,给临床抗感染治疗造成了极大的困难。本试验数据显示,两年来三代头孢菌素及氨曲南等单酰胺类抗菌药物的耐药率呈明显上升趋势。产ESBLs的菌株给临床治疗带来极大的危害,它使青霉素类和1代、2代、3代头孢菌素及单环β-内酰胺失效,只有IMP、β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹喏酮类等药有效。在本组数据中,IMP对kpn的敏感率一直很高(95%～100%)。体外试验证明,几乎所有的产ESBLs菌目前对IMP都敏感,必要时可选择使用[4]。
针对肠杆菌科细菌耐药率升高及产ESBLs菌株的增多,临床上应采取相应对策,如准确及时报告细菌药敏情况;测试产ESBLs的情况;临床调整3代头孢菌素的用量,减轻抗生素的选择压力作用。对于产ESBLs的菌株,一方面应严格消毒隔离,避免播散;另一方面应选择有效的抗生素,如IMP、β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹喏酮类等药,以消除产酶菌株。
参考文献
[1] 孙自铘,程黎明,等.产超广谱β-内酰胺酶49株细菌耐药基因调查[J].中华检验医学杂志,2006,29(9):793-796.
[2] 刘文恩,陈腊梅,等.湖南地区M 型超广谱β-内酰胺酶的研究[J].中华检验医学杂志,2006,29(10):878-881.
[3] 胡志东,田彬,冯丽辉,等.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌耐药性的探讨[J].中华医院感染学杂志,2004,14(6):686-688.
[4] Sirot D.Extend-spectrun plasmid-mediated-lactamases[J].J Antimicrob Chemother,1995,36(suppl A):19-34.