浅析英国社区心脑血管疾病的防治差异与对策
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【摘要】分析英国社区心脑血管疾病防治现状：首诊制度预约就诊、团队协作分工明确、双向转诊积极有效、质量管理合理规范、居民自我管理能力较强，从而保证了整个社区心脑血管防治的良好运作。经过比较，指出目前我国社区卫生服务工作中存在的问题，并提出对策建议。
【关键词】英国 社区 心脑血管疾病 防治
在我国，每15秒就有一人死于因心脑血管疾病引发的疾病，每22秒就有一人因此致残。全国因心脑血管疾病死亡人数竟高达36%，已成为夺走国人生命的“头号杀手”，国家因此需耗费近3000亿元人民币。随着我国人民生活水平不断提高，心脑血管疾病的发病率有逐年升高的趋势。
而在英国，社区心脑血管疾病防治工作起步较早，相对成熟，有许多值得我们学习借鉴的地方。2011年5月，我有幸前往英国伦敦的社区诊所，近距离接触全科医生的工作。通过这一个月的交流学习，我对英国社区心脑血管疾病防治有了进一步的了解。
1 英国社区心脑血管疾病防治现状
英国目前总人口6000万，医生总计13万，其中全科医生3.5万，平均一个全科医生管理1800个居民。初级保健任务由全科医生（GP）及其团队和初级保健托拉斯（PCTs）完成。心脑血管防治的相关知识普及率高，依从性好。英国目前心脑血管疾病知晓率治疗率控制率远远高于我国。
1.1 卫生资源合理分配在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健的实施及管理方面强调中央集权控制卫生资源的分配，以社区心脑血管疾病防治做为社区卫生服务的重点。1
1.2首诊制度预约就诊 在英国，社区心脑血管疾病防治实行首诊负责制度。除意外事故或急诊如心脏病、急性脑溢血、车祸等直接去医院，此外，都要去找你的全科医生。全科医师对辖区居民实现人人登记，由病人自愿选择满意的医生。居民对全科医生相当信任，大病小病都会去找自己的全科医生，95%的医疗问题在全科医生那里能得到解决，仅有5%患者需转至大医院。全科医生扮演着健康守门人的角色。门诊采用预约制，一般患者需预约等待4-6周时间，对每位患者每次就诊承诺10-15分钟的诊疗时间。
1.3 团队协作分工明确 在英国，全科医疗服务的高效完成有赖于全科医生团队的高效运作。全科医生以门诊和电话随访为主，诊所护士以体检、慢性病咨询、行为方式干预为主，社区护士以上门随访咨询、测血压、血糖、TNR等为主。一般来讲，一个团队聘用4名各有专长的医生，2名护士，4名接待员等以提供广泛的技术，1名负责管理的经理人以提高运作效率，必要时还有1名健康服务助手，配套的地区护士和健康巡访员由PCTs负责聘用，他们各司其责，以团队的形式开展各项工作，规范管理心脑血管等慢性疾病和健康问题。
1.4 双向转诊积极有效 在英国，社区医生技术过硬，仅将一小部分必须转诊的患者及时转给上级医院的专科医生，专科医生将病情稳定的患者及时转给社区医生。专科医生制定患者住院期间的诊治方案，需要征求社区医生的意见。双向转诊及时、有效、规范、合理。
1.5 质量管理合理规范 在英国，初级保健托拉斯通过终末质量管理（QOF）为这些病人对全科医生设定了明确的目标，以循证医学为基础，非常关注对于心脑血管疾病的管理。QOF设有五方面的可量化指标，每一指标被赋予一定的点数，依据总点数考核，给予奖励和惩罚。
1.6 居民自我管理能力较强 居民血压血糖监测、按时服药、定期体检等自我管理能力较强，食盐摄入量较少。
2 我国社区心脑血管疾病防治中存在的问题
目前，我国的社区心脑血管疾病防治与英国存在明显差距：首诊制度未开展，团队协作未充分发挥，双向转诊衔接不通畅，居民自我管理能力欠佳，发病率高知晓率治疗率控制率极低等等。
我坚信有领导的重视、政策的支持、全体卫生人的努力，这种差距会不断缩小。民众就医的文明素养及习惯是先进管理熏养出来的，而不单纯只是一个道德自律的单一命题。差异面前，首先是管理者的问题，然后才是患者的问题。2通过规范管理，让居民接受、习惯预约制度至关重要。
3 对策建议
强化政府责任,加大卫生投入,落实医药卫生事业的公益性,调动广大医务人员的积极性,把基本医疗卫生制度作为公共产品向居民提供,进一步完善公共卫生和医疗服务体系,不断健全医疗保障制度,逐步规范药品供应保障体系,推进基本公共服务均等化。
3.1 加大社区卫生政策支持、资源投入 全科医生制度的提出与实施为社区卫生事业的发展提供了良好的平台，希望接下来有更多的配套政策措施来支持社区卫生事业，加大社区卫生资源投入，减少个人支出，社区居民愿意得到社区医生的服务，社区医生安心留在基层工作，从而推动三级诊疗制度实现，最后实现就医的有序化、合理化。
3.2 提高医务人员综合业务素质 首诊全科医生应具备较强的临床鉴别诊断能力和双向转诊能力，居民才会信任我们。通过激励参加各种省市级医院进修、学历提高，甚至出国培训，整合业务知识，解放专业固定思维，逐步提高综合业务水平；通过礼仪、沟通能力、患者心理学等培训不断提高沟通反馈能力，有利于建立良好的医患关系，同样有利于降低就医者看病成本。近年来，上级主管部门意识到继续教育的重要性，各种省级医院进修，甚至出国培训的机会越来越多，逐步提高综合业务水平和沟通实践能力，不断满足居民的医疗卫生服务需求。
3.3 增加医护数量，强化团队协作 通过大力培训足够数量的全科医生护士，实现每万名居民有3-4名合格的全科医生，来确保基层首诊得到实现。积极引进大量硕士研究生和高级技术人员加强队伍建设；积极推行“网格化管理、组团式服务”的新型全科医生团队管理模式。以2名全科医生（方便门诊以配药开化验单为主，全科门诊以看病、确定和调整治疗方案为主）、2名全科护士（其中一名如英国的社区护士负责出诊家访，另一名负责诊所护理、电话随访）为核心的团队，还将加入社区卫生干部、楼道长、义工等健康助理员，大家分工明确，相互协作，网格化健康管理3000-4000名居民。整合业务知识，体会全科的魅力。要做一个好医生，就要做一个有自己专业方向的全科医生，这是我所追求的方向。
3.4建立首诊制度 建立首诊制度，一个是对经费守门，一个是对老百姓健康守门。3大医院和社区医院各司其职，相互配合，互不冲突，能有效缓解看病难、看病贵问题。
3.5 分流患者，开展预约门诊 分流患者，为其找到更合适的医院和医生，大大减少了患者的时间和费用；并能更好地掌握本辖区居民的详细健康状况，指导慢性病患者饮食、运动方式，提供连续，更好地发挥其在三级预防中的作用，使医患关系得到明显改善。对那些初诊的或病情控制不佳、需要确定和调整治疗方案的慢性病患者开展预约就诊，在一对一单独的诊疗室中，为其做全面的评估和综合的防治指导，承诺每次10-15分钟的诊疗时间，运用所学的沟通交流和心里疏导技巧，不断地增加居民多层面的健康知识、自我管理的能力和对我们的信任感，以期建立长期良好的家人式的医患关系。同时对其病情做连续性的动态观察记录，逐步让居民接受首诊负责制。
3.5普及心脑血管疾病相关知识，逐步提高居民自我管理能力 利用门诊、健康讲座、义诊、入户调查等途径，向社区居民普及心脑血管相关知识，传递健康的生活理念；传授血压血糖自测等技能，逐步提高居民自我管理能力，建立社区心脑血管病之家、患者俱乐部等，便于分组管理。
3.6 网络信息共享，及时了解患者全部的医疗信息 加快建立卫生信息网络共享，及时连续地了解患者全部的医疗信息。
3.7加强社区医院和大医院的合作 签订合作协议，全科医生和专科医生定期相互交流学习，互换进修，制定双向转诊的流程，积极开展有效的双向转诊，定期演练考核。
3.8 社区防治与基础科研相结合 加强基础科研项目在社区的开展，依据循证，更切实有效地开展社区心脑血管防治工作。
通过普及心脑血管疾病相关知识，发放随访卡，咨询电话，逐步提高居民自我管理能力，形成健康的行为方式，逐步提高疾病的知晓率治疗率控制率，降低疾病的发病率。
在社区卫生服务中，一流的服务是创造需求，二流的服务是满足需求，三流的服务是看病收钱。4我们要努力尝试去建立一种全新的主动服务理念，为居民提供更便捷满意、一流的社区卫生服务，得到更多居民的信任，彼此建立更和谐的医患关系，逐步转变居民的观念，让患者愿意“首诊在社区，大病去医院，康复回社区”。那么我们被社区居民亲切地称为“我的家庭医生”的那一天将不再遥远。
参考文献：
1 英国社区卫生服务.中国医促会 2008-3-20
2 香港医生为何不习惯内地就医者.中国青年报2011-7-07
3 杨正莲.全科医生的中国现实.中国新闻周刊2011-6-30
4 做个会营销的社区医生.中国社区医师 2003,19:4-5