关节镜下四股自体绳肌腱重建前交叉韧带单束损伤

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[摘要] 目的：探讨关节镜下应用自体绳肌腱重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）单束损伤的方法及疗效。方法：ACL单束损伤者35例，其中，男24例，女11例，年龄18～45岁，平均24.8岁。全部患者均由膝关节镜确诊为前交叉韧带单束损伤，其中前内侧束（AMB）断裂13例，后外侧束(PLB)断裂22例。保留未断裂的剩余束支，在关节镜下分别于ACL断裂束支的止点建立胫骨和股骨隧道。股骨侧以Endo-button悬吊固定，胫骨侧以界面螺钉挤压固定。术后用下肢支具固定于伸直位。结果：术后随访13～35个月，平均23.6个月。术后膝关节功能改善，稳定性增强，术后屈膝90°时前抽屉试验阴性33例，阳性2例；Lachman试验32例，弱阳性2例，阳性1例。Lysholm评分术前（61.0±6.2）分，术后（91.0±2.8）分，平均提高30.0分，术后总体优良率达95.7%。结论：保留剩余束支重建前交叉韧带单束损伤可以部分保留膝关节的本体感觉，有利于维持膝关节的稳定性，并且有利于移植肌腱的再血管化。

[关键词] 前交叉韧带；单束损伤；肌腱移植

[中图分类号] R686.5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（c）-157-02

Single bundle reconstruction of anterior cruciate ligament by Quadrupled hamstring tendons in arthroscopy

LU Yongjian, GAO Jingyu, ZHAO Xiaoming, LI Gang, WANG Tao

(The First People's Hospital of Yangquan City, Shanxi Province, Yangquan 045000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the method and the effect of anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction for single bundle with arthroscopy using quadrupled hamstring autograft. Methods: Thirty-five patients (24 males and 11 females) of ACL single bundle rupture were included in this research, with an average age of 24.8 (18-45) years. All the patients were finally diagnosed with arthroscopy. There were nine patients of antero-medial bundle rupture and fourteen patients of postero-lateral bundle rupture. The femoral and tibial tunnels were drilled at the foorprint of the ruptured bundle respectively and the disruptured bundle was preserved. The ruptured bundle was reconstructed with quadrupled hamstring autograft. The tendons were fixed with endo-button at the femoral side and with intra-fix bioscrew at the tibial side. Radiofrequency shrinkage of the disruptured bundle was made to enhance its tension. Results: All the patients had improvement of knee function during the follow-up periond of 23.6 (13-35) months. Weak positve in two patients was with the knee in 90°degrees flextion. Positive was only one patient. The Lysholm score improved from (61.0±6.2) scores preoperatively to (91.0±2.8) scores postoperatively. 95.7 percent of patients had good or fine results. Conclusions: ACL reconstruction with preserving the disruptured bundle can partially preserve the proprioceptive sense of the knee. It is beneficial for improving the stability of the knee and profitable for the revascularization of the tendon graft.

[Key words] Anterior cruciate ligament; Single bundle rupture; Tendon graft

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）从结构和功能上可分为前内侧束（AMB）和后外侧束（PLB）[1-2]。临床中常可见单束损伤患者。笔者2007年5月～2009年3月采用保留剩余束的方法重建ACL单束损伤，取得了满意的近期疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年5月～2009年3月共收治前交叉韧带单束损伤患者35例，其中，男24例，女11例；年龄18～45岁，平均24.8岁；受伤时间1周～12个月，平均2.8个月；其中＜2周者5例，2～8周者18例，＞8周者12例；运动伤23例，车祸伤5例，扭伤7例；合并半月板损伤者9例，内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤6例。患者临床表现为：打软腿29例，关节交锁2例，伴有关节疼痛、肿胀8例。MRI检查示ACL实质信号异常，但有部分纤维相连。术前查体示前抽屉试验阳性者10例，Lachman试验阳性19例，二者均为阳性6例。

1.2 方法

1.2.1 关节镜检查并处理合并症硬膜外麻醉成功后先行膝关节镜检查以明确诊断，其中前内侧束（AMB）断裂13例，后外侧束（PLB）断裂22例，清理损伤增生的滑膜及断裂的ACL束支，保留未断裂的束支。19例半月板损伤患者均行半月板修整成形术。

1.2.2 切取绳肌腱于胫骨结节内侧2 cm处做直行切口，长3～4 cm，分离皮下组织及筋膜，找到半腱肌腱及股薄肌腱，直视下向肌腱近端游离，从胫骨止点处切断肌腱，用开口取腱器尽可能长地切取肌腱。剔除肌腱上连带的肌肉组织，用2-0爱惜康缝线编织缝合肌腱两端。将两条肌腱分别对折成2股，测量4股肌腱直径后以20 N牵张备用。

1.2.3 镜下重建ACL清理ACL损伤的束支，保留未受损伤的束支。胫骨隧道的定位制作：重建前内侧束时定位点位于内侧髁间棘与外侧半月板连线的中点，后外侧束胫骨止点的方偏内侧；重建后外侧束的定位点位于内外侧髁间棘之间，前内侧束胫骨指点的后外侧。钻取与肌腱直径一致的骨隧道。股骨隧道定位：重建前内侧束时采用11:00（右膝）和1:00（左膝）位置，重建后外侧束时采用10:00（右膝）和2:00（左膝）位置，隧道内口紧靠保留束支的股骨止点，钻取与移植肌腱直径一致的骨隧道。注意建立骨隧道时不能损伤保留束支的止点。根据骨隧道直径的长度选择合适的Endo-button固定钢板和界面螺钉。将四股绳肌腱移植物与Endo-button连接后将肌腱从胫骨隧道拉出股骨隧道。在PLB重建时在屈曲30°位拉紧移植物，而AMB重建时在伸直位拉紧移植物，胫骨端拧入界面螺钉。镜下屈伸膝关节观察移植物是否与髁间窝撞击。术后用支具固定患肢于0°位。

1.3术后康复及随访

麻醉清醒后即开始进行患肢直腿抬高等方式进行肌力训练。1周后将支具调整为0°~30°，之后每周增加30°，1个月后将支具完全放开，关节活动度达90°以上。3个月后进行一般日常活动，6个月后练习慢跑，1年后可进行体育运动。分别于术后1、3、6、12个月复查膝关节X线片，进行Lysholm评分。

2 结果

本组35例患者，随访23.6个月（13~35个月），患者未出现感染及对内固定物的炎症反应的并发症。术后1个月所有膝关节活动度达90°，前抽屉及Lachman试验均为阴性。随访期末所有膝关节活动度均达到130°，前抽屉试验验阴性33例，阳性2例；Lachman试验32例，弱阳性2例，阳性1例。Lysholm评分术前（61.0±6.2）分，术后（91.0±2.8）分，平均提高30.0分，术后总体优良率达95.7%。

3 讨论

前交叉韧带根据其解剖和功能可分为前内侧束（AMB）和后外侧束（PLB）两部分，两束在膝关节屈伸和内外旋转稳定方面起不同作用。根据Gabriet等[2]的研究，AMB在膝关节屈曲时紧张，主要限制胫骨前移；PLB主要在膝关节伸直位及屈曲外旋位时紧张，尤其是保持膝关节的旋转稳定性起重要作用。因此，不同的受伤机制可以导致ACL不同纤维束支的单独损伤。Fritschy等[3]的研究表明，在ACL单束损伤患者中约42%的病例会发展为完全断裂，主要取决于损伤的类型及有无继发损伤。有学者主张不保留未损伤组织而直接进行ACL重建术，因为即使韧带纤维损伤在50%以下在以后的随访中也会出现关节不稳而需要进行韧带重建[4]；另外一部分学者主张对ACL部分损伤患者进行保守治疗，积极的手术治疗不但增加了关节的损伤，而且清理正常组织后会影响组织愈合，手术的效果未必比保守治疗的效果好[5]。笔者尝试采用保留未受损伤束支的方法重建ACL单束损伤，取得了良好的临床疗效。

保留未受损纤维束重建ACL可以最大限度地恢复ACL的解剖学特点，同时减少对关节内结构的损伤。术中钻取骨隧道的位置要选择在损伤束支的解剖止点，同时要注意保留正常的韧带组织。Gabriel等[2]研究显示AMB在膝关节完全伸直到屈曲60°时紧张度逐渐增加，屈曲60°~90°时紧张度又逐渐减低；PLB在膝屈曲15°时受力最大，30°时受力较小。笔者在PLB重建时在屈曲30°位拉紧移植物，而AMB重建时在伸直位拉紧移植物，从而保证了重建的束支具有良好的张力。

肌腱移植物在重建后都会经历组织坏死、再血管化、细胞长入及胶原重塑等4个阶段。实验研究显示保留未受损束支进行ACL重建有利于肌腱移植物早期建立血运，可缩短移植物组织缺血时间，利于新生组织与成纤维细胞长入，有利于肌腱移植物爬行替代和塑形改建[4-6]。因此，手术时应尽量保留未受损伤的韧带组织，并且移植物应紧靠保留的韧带组织。保留的韧带组织本身分布有神经感受器，对术后膝关节本体感觉功能的恢复也会起到重要作用。

综上所述，保留未受损伤的纤维束进行ACL重建最大限度地恢复了ACL的解剖功能，可以促进肌腱移植物的再血管化，缩短塑形改建进程，促进膝关节本体感觉的恢复。

[参考文献]

[1]Zantop T, Petersen W, Fu F. Anatomy of the anterior cruciate ligament [J]. Oper Tech Orthop,2005,(15):20-28.

[2]Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads [J]. J Orthop Res,2004,(22):85-89.

[3]Fritschy D, Panoussopoulos A, Wallensten R, et al. Can we predict the outcome of a partial rupture of the anterior cruciate ligament: a prospective study of 43 cases [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1997,(5):1-5.

[4]Jacquot L, Selmi TAS, Servien E, et al. Lesions ligamentaires recentes du genou: encyclopedie medico2chirurgicale appareil locomoteur [J]. Editions Scientifiques etMedicales Elsevier SAS,2003,14(8):20-25.

[5]Farquharson-RobertsMA, Osbome AH. Partial rupture of anterior cruciate ligament of the knee [J]. J Bone Joint Surg Br, 1983,65(1):32-34.

[6]李志超,刘玉杰,石斌,等.保留残端纤维与剩余束支重建前交叉韧带的实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2009,3(23):129-133.

（收稿日期：2010-06-22）