胫骨上段粉碎性骨折合并动脉损伤的手术治疗

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【摘要】 目的 探讨手术治疗胫骨上段粉碎骨折合并动脉损伤的疗效。方法 回顾性分析笔者所在医院2002年1月～2009年1月12例胫骨上段粉碎骨折合并动脉损伤患者的临床资料，总结其临床特点。结果 本组患者平均随访9个月（7～15个月）,患肢均存活并获骨性愈合，无感染、内固定断裂、畸形愈合及再骨折发生。膝关节KSS平均评分为84分，优8例,良4例，3例术后膝关节积液，穿刺抽液后好转，全部患者膝关节无内外翻畸形,主动伸展受限小于30°。结论 胫骨上段粉碎骨折合并动脉损伤积极手术治疗可获得满意临床疗效。

【关键词】 胫骨上段粉碎骨折； 动脉损伤； 治疗

The operative treatment of comminuted fractures of the proximal tibia with popliteal artery injury LI Cun-jia, LIN Zhi-guo,XIE Xiao-chuan. The Second People’s Hospital of Deyang City,Deyang 618000,China

【Abstract】 Objective To discuss the curative effects of comminuted fractures of the proximal tibia with popliteal artery injury.Methods Total 12 patients suffered comminuted fractures of the proximal tibia with popliteal artery injury accepted the fixations by external fixtor and blood circulation reconstruction with decompression of osteocompartment of the leg from Jan 2002 to Jan 2009. The clinical results were observed.Results All patients received a follow-up period of 9 months (7-15 months). None of the patients had the breaks of the nail, malunions, refractures, genua varums and genua valgums. All cases get bone union. Slight effusions of knee joint occurred in 3 cases. The ranges of active motion of the joint reduced less than 30 degrees. It got 84 grades on KSS.Conclusion In the treatment of comminuted fractures of the lower femur with popliteal artery injury，external fixtor has the advantages of shorter operative time and stable fixation.

【Key words】 Comminuted fractures of the lower femur; Popliteal artery injury; Treatment

胫骨上段骨折是临床较常见的损伤,早期文献报道胫骨上段骨折不愈合发生率达20%［1］。笔者所在医院收治的胫骨上段骨折多为粉碎性,部分患者合并动脉损伤，处理不当往往造成保肢失败而截肢。笔者所在医院自2002年1月～2009年1月治疗12例胫骨上段粉碎骨折合并动脉损伤患者，取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例,均为男性,年龄21～65岁,平均38.7岁。受伤原因：车祸撞击伤8例，重物压砸伤(直接暴力伤)4例。骨折类型：均为胫骨上段粉碎性骨折。其中闭合性骨折10例，开放性骨折（伤口在胫骨前）2例。动脉损伤类型：动脉挫伤伴血栓形成5例，动脉破裂3例，动脉断裂4例；合并腹腔脏器损伤2例,合并同侧股骨骨折2例。手术距离伤后的时间30 min～4 h(平均2.1 h)。

1.2 手术方法 本组12例,术前常规备血。术中采用全麻，患者合并腹腔脏器损伤者先取平卧位,同时消毒铺巾后由普外科医生处理合并伤。开放性骨折由骨科医生行清创缝合。闭合复位骨折后安置外固定支架。检查复位固定满意后更换于俯卧位，切口自大腿下段外侧经横纹至小腿外侧，逐层切开皮肤皮下深筋膜，显露动脉，屈膝位修补或吻合血管，取出血栓，张力过大者取对侧小腿大隐静脉桥接，术中常规行小腿筋膜室切开减压［2，3］。术后给予石膏屈膝位外固定，预防感染，抗凝治疗。术后2 d拔除引流管,练习股四头肌等长收缩,3周后去除石膏行主动功能锻炼,6周后开始扶双拐部分负重。如术后出现钉道感染等，择期改行内固定。

2 结果

本组患者随访7～15个月,平均9个月,患肢均存活，术后无一例感染,无支架螺钉断裂、畸形愈合及再骨折发生。4例患者术后钉道感染改行内固定。术后4～6个月可见骨痂生长,6～8个月可见明显骨痂生长(平均7.6个月),12～16个月骨性愈合(平均14个月),骨小梁贯通,愈合率达100%。膝关节功能平价［4］：本组优8例,良4例；膝关节KSS平均评分为84分；3例术后膝关节积液，穿刺抽液后好转；全部患者膝关节无内外翻畸形,主动伸展受限30°以内。

3 讨论

3.1 胫骨上段粉碎性骨折伴血管损伤的临床特点 本组病例8例均为摩托车车祸时被倒下滑行摩托车倒压致伤；4例为建筑工地坠落物砸压致伤。下肢被压砸造成肢体节段损伤,不仅使骨组织发生骨折或关节脱位,同时还使软组织挫裂,使肢体血管易发生断裂或因血管内膜广泛损伤继发血栓形成。血管损伤除与暴力力度、性质有一定的关系外,也与其自身解剖特殊性密切相关,动、静脉是股动静脉出内收肌管后的延续,其上部被内收大肌的纤维弓固定于股骨干下,其下在分出胫后动、静脉前,在腓骨颈平面又被比目鱼腱纤维弓及骨间膜固定，在腓骨颈平面下方至胫前、胫后分叉处，血管距胫骨骨面较近。当部发生钝挫伤或膝部骨折脱位时,该血管因移动性小无回缩余地,易发生牵拉、挫伤或断裂；而胫骨上段严重骨折时，骨片易向后方移位从而损伤血管。故认为本组病例具有以下特点：（1）除血管损伤外常伴严重粉碎骨折或关节脱位，因此术中应尽快稳定骨折、恢复肢体血供。（2）血管损伤发病率较高，并且具有断裂、破裂、血管内膜损伤伴血栓形成等不同损伤类型，术中应根据不同情况分别处理。（3）伤口污染重,术后易感染，术中清创一定要彻底。（4）由于肢体缺血及下肢软组织损伤严重，术后易发生小腿骨筋膜室综合征，应常规行小腿筋膜室切开减压［5］。（5）易发生深静脉血栓，术后加强伤肢肌力锻炼，皮下注射低分子肝素钙14 d。

3.2 胫骨上段粉碎性骨折的内固定选择 胫骨上段粉碎性骨折术中固定较困难,采用钢板螺钉固定皮肤切口长，暴露剥离广泛，术中操作较复杂，致使肢体缺血时间延长。采用外固定支架治疗胫骨上段粉碎性骨折,可尽快回复肢体力线及稳定性［6］，减少术中血管再损伤的可能。在植入螺钉时，通过C型臂闭合复位，减少术中骨膜的剥离，可以减少骨不愈合、内固定疲劳性断裂的发生。而且保肢成功后，可根据情况改行内固定。本组12例,术后4～6个月可见骨痂生长,6～8个月可见明显骨痂生长(平均7.6个月),12～16个月骨性愈合(平均14个月),愈合率达100%。

3.3 术后并发症 外固定支架治疗胫骨上段粉碎性骨折在临床已广泛应用,笔者认为并发症主要是膝关节功能损害、钉道感染以及骨折延迟愈合。笔者认为以下因素是术后膝关节功能障碍的主要原因：（1）由于术后患肢需制动以免动脉栓塞，导致患肢无法早期功能锻炼，从而对膝关节功能恢复造成一定影响；（2）局部软组织损伤严重，术后软组织粘连，导致膝关节功能障碍；（3）累及膝关节本身的损伤。因此,术后合理的功能锻炼是减少后遗关节功能障碍必不可少的。对于可能发生的钉道感染及骨折延迟愈合，可在病情稳定、伤口愈合后改行内固定。本组患者通过7～15个月随访,膝关节功能平均评分为84分,3例膝关节积液,全部患者膝关节无内外翻畸形,主动伸曲受限30°以内,膝关节功能恢复良好。

参考文献

［1］ Iannacone WM,Bennett FS,DeLong WG,et al. Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop Trauma,1994，8:322.

［2］ 吴计春,胡仲云,周雁飞.部血管损伤的诊治体会.实用医院临床杂志，2005，2（1）：73-73.

［3］ 吕波,刘仲前,王跃，等.浮膝合并动脉损伤的手术治疗.实用骨科杂志，2006，12（5）：458-459.

［4］ Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, et al. The floating knee in adults:twenty - four cases of ipsilateral fractures of the femur and the tibia. Acta Orthop Traumatol Turc,2003,37(2):107-112.

［5］ Yokoyama K,Tsukamoto T,Aoki S,et al.Evaluation of functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis. Arch Orthop Trauma Surg,2002,122(8):432-435.

［6］ 罗先正,王宗仁,,等.交锁髓内钉的临床应用.中华骨科杂志,1993，13(3):173.

（收稿日期：2010-12-20）