Ligasure联合杯状举宫器在子宫切除术中的临床应用价值

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摘要：目的 探讨ligasure联合杯状举宫器在腹腔镜下全宫切除术中的临床应用价值。方法 回顾性分析使用Ligasure行腹腔镜下子宫次全切除术、子宫全切除术共40例患者的临床资料。结果 40例患者中子宫全切除术35例。子宫次全切除术5例。所有患者均经腹腔镜下完成手术，手术时间60～120min，平均60min，出血60～150ml，无手术并发症发生。结论 使用Ligasure联合杯状举宫器行腹腔镜下子宫次全切除术、子宫全切除术是一种安全、快捷的手术方式。

关键词：Ligasure； 联合杯状举宫器；腹腔镜；子宫切除术

妇科手术中常见的有异位妊娠手术、卵巢肿瘤手术、子宫肌瘤手术、子宫次全切除、全子宫切除术，以往上述手术多采用开腹方式。随着时代的发展，人们的生活水平日益提高，人们对于手术质量及术后恢复要求也越来越高。近年来，国内腹腔镜手术由于损伤小、恢复快的优点而发展迅速。目前，腹腔镜手术已广泛运用于妇科良性疾病的治疗，具有创伤小，恢复快，术后病率低及手术瘢痕细小，易被患者接受等特点[1]。腹腔镜手术的成功与否主要取决于镜下分离、离断及止血等操作的顺利实施，使用理想工具能使手术取得事半功倍的效果[2]。LigaSure，全称LigaSure Vessel Seal-ing System。中文：结扎速血管闭合系统。是一种近年发展起来的新型血管闭合手术工具，能够有效的闭合直径为1～7mm血管。它具有强大的闭合组织和血管的功能，集凝固止血、切割于一体，可以极大缩短手术时间，减少手术出血量，使手术变得更加安全和快捷。我院2011年6月～2013年6月使用Ligasure联合杯状举宫器行40例腹腔镜下子宫次全切除术、子宫全切除术，取得了令人满意的效果， 由于在手术当中联合使用了杯状举宫器以及双极电凝，使得腹腔镜下全子宫切除手术得以圆满完成，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者40例，年龄35～63岁，平均44岁。术前诊断及手术指征如下：子宫肌瘤35例，宫颈CINⅢ级5例，例。子宫肌瘤直径5～8cm，平均6.5cm。2例有剖宫产手术史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 采用静脉及气管插管吸入复合麻醉。

1.2.2手术设备 使用德国狼牌手术腹腔镜和美国Valleylab公司生产的能量平台，带切割功能的Ligasure以及其它必要的腹腔镜手术器械。

1.2.3手术操作 麻醉成功后患者取仰卧位，留置导尿管，消毒腹部皮肤后铺无菌巾，在脐轮下缘穿刺，注入二氧化碳气体至腹腔内压为11～12mm-Hg（1 mmHg=0.133kPa），经脐部穿刺点放入直径10mm的套管，置入腹腔镜，改头低足高斜坡位，仔细检查盆腔，确定能进行腹腔镜下手术后，在冷光源引导下于于左、右侧髂前上棘与脐连线中下1/3处分别做长约为1.1cm，0.6cm的切口，再于耻骨联合上2横指、腹正中线左旁开5cm处做长约0.6cm切口，依次将Trocar套管穿刺入腹腔，各做为主副操作孔。经套管放入手术器械。在处理附件时用抓钳轻轻提起卵巢固有韧带，用Ligasure钳夹韧带，输入电流，闭合组织和血管形成第一个闭合带，距离第一个闭合带约1mm的远侧再次钳夹闭合，于第二次闭合后原位离断。由于卵巢固有韧带较粗，一般需要分次钳夹闭合和切断，直至韧带完全被离断。然后朝宫角方向分次钳夹、闭合、切断圆韧带上方之输卵管峡部、阔韧带组织，最后再以二次闭合方式切断圆韧带。在处理子宫血管时将子宫动脉暴露清楚， 先用电钩打开阔韧带的前后叶，稍事分离子宫动脉旁的疏松结缔组织，阔韧带后叶打开至两侧骶韧带，并紧贴子宫将子宫动脉旁组织向下推，使两侧输尿管远离子宫动脉，然后LigaSure钳头直接顶住近宫颈峡部，凝2～3次，切开，如没有断透其血管分支，可再次断一次，直至断完，使用相同方法来处理对侧的子宫血管。再用LgaSure及双极电凝钳夹、电凝并用电钩切断双侧主韧带及骶韧带。处理完上述组织后先用双极电凝在杯状举宫器顶部，在即将切开的阴道穹窿部电凝出一凝固带，在此处切开阴道穹隆部可减少创面出血，继续使用举宫器推举子宫，沿杯缘用电钩切开阴道穹隆，露出黑色杯缘，从阴道取出子宫。用1号可吸收线在腹腔镜下连续缝合阴道残端。

2 结果

40例患者中子宫全切除术35例。子宫次全切除术5例。手术全程经腹腔镜下完成操作，没有一例中转开腹。除了用Ligasure之外，没有应用其它止血、缝扎方法。术野非常清晰，血染少。手术时间60～120min，平均60min，出血60～150ml，无周围组织损伤及腹腔继发性出血发生。全组患者均在术后6～8h进食。全组患者术后24～30h内恢复肠道功能，手术后第1d或第2d拔除导尿管并下床活动。术后最高体温38℃，第3d恢复正常体温。患者术后住院时间4～6d，平均为5d。

3 讨论

在所有的外科手术中，"减少出血"已成为医师们最关心的基本问题。随着外科手术逐渐采用微创化的时候，传统的闭合方式，包括钛夹、缝钉、缝线、超声闭合、单极或者双极闭合止血方法等受到了挑战[3]。在腹腔镜手术中应用止血方面的手术器械种类繁多，例如双极电凝、单极电凝、ligasure、超声刀等。每一种止血器械都具有自已的优势。例如单极电凝费用低廉，操作十分的简单，既快速又省时，但是电流需经过身体，其产生的热量对于组的织损伤大。而双极电凝使用安全可靠、效果确切，但仅适于直径3mm以下的小血管，凝固过程中局部温度高，组织碳化并产生大量烟雾，影响手术视野。超声刀具有分离组织快，烟雾少，不产生传导性组织损伤，凝固切割的局部温度较低，组织不碳化，对周边无明显损伤，术野清晰的优点，缺点是只能凝固直径3mm以下的血管，在切断较大的血管时不能做到彻底止血，血管回缩时可导致止血困难，有时必须要中转开腹止血。尤其是在全宫切除术当中，要特别注意位于宫角部的子宫动脉到卵巢及输卵管分支，以及其伴行的静脉。静脉位于腹膜之下，稍不注意就容易被撕破而引起出血。卵巢动脉自腹主动脉发出。子宫动脉为髂内动脉前干分支[4]。这两条血管较粗，且直径均超过5mm。无形中增加了手术止血的难度。如在实施附件切除或全宫切除术中不能做到有效止血，单纯靠双极电凝或用缝线结扎创面，会增加再出血的危险。分离、出血和止血反复多次，必然延长手术时间，增加术中出血、手术风险和术后并发症的发生率，影响手术质量，从而增加手术者的心理负担，增加患者的经济负担。因此寻求切实有效的切割止血器械倍显重要。LigaSure就是一种优越而先进的切割止血器械。LigaSure，全称LigaSure Vessel Seal-ing System。中文：结扎速血管闭合系统。能够有效的闭合直径为1～7mm血管，而且它所作用的闭合带能够承受正常人体3倍心脏收缩压的压力。这种设备能够提供精确的能量输出，结合血管钳口的压力，将胶原蛋白与纤维蛋白闭合为一道血管墙，产生半透明状的、永久性的、几乎没有粘连、碳化的闭合带。对于邻近组织的热量传导在0.5～2mm。由于结扎束血管闭合系统问世，腹腔镜下传统的血管闭合方式，包括钛夹、缝钉、缝线、超声闭合、单极或者双极闭合止血方法等受到了极大的挑战。对于7mm以下动、静脉血管的处理，就可轻而易举的完成。它无需切开和剥离组织而可以直接闭合组织束，只有极小的热扩散（侧向热传导距离1～2mm），无或极少粘连和焦痂，体内无异物存留，可以极大的缩短手术时间，减少出血[5]。LigaSure优越的血管闭合效果已得到国内外医学专家的广泛认同，近年来被广泛应用于胃肠外科及妇科各类传统开腹手术及腹腔镜手术。在腹腔镜全宫切除手术中应用LigaSure（血管闭合器）和杯状举宫器具有无可比拟的优势。杯状举宫器实际上是由杯子中央套一长棒的组合器，杯壁包住宫颈，杯口缘紧贴穹隆，而长棒相当于举宫棒。既可摆动子宫，又可上顶穹隆。上顶前穹隆，可使膀胱容易分离上推；上顶侧穹隆，可使子宫血管暴露上移，与输尿管距离增宽，减少处理子宫血管时的出血，避免损伤输尿管。用杯状举宫器配合切开穹隆是最好的指示。血管闭合器可闭合直径大于7mm的血管，止血效果好，闭合速度比缝线快，只需数秒，闭合时，无明显烟雾，闭合后无明显焦痂，闭合时热传导距离短，具有不易损伤周围组织的特点。Ligasure主机系统可自动判断钳夹组织的凝固程度，一旦组织凝固完全，主机自动停止工作，可以避免组织因过度凝固而碳化形成焦痂。手术野更加清晰，手术过程更加流畅[7]。本组40例手术结果表明，应用Ligasure联合杯状举宫器进行腹腔镜下子宫次全切除术、子宫全切除术中效果满意，术中出血较少， 大大缩短了手术操作时间，无周围组织损伤及腹腔继发性出血发生，患者术后发热持续时间短，损伤小，肠干扰轻，胃肠功能恢复快，住院时间缩短。只要掌握好手术适应证，这种手术方式安全可行。手术的质量极佳。

4 手术的注意事项

①手术者必须十分熟悉盆腔内的解剖结构，具备很扎实的腹腔镜基本功。③Li-gasure切断子宫血管前，必须先下推膀胱；处理血管时紧贴宫颈，同时阴道助手帮助向头端推举子宫，使子宫血管尽量远离输尿管，以减少损伤膀胱及输尿管的可能[6]。

综上所述，使用Ligasure联合杯状举宫器行子宫次全切除术、子宫全切除术可以直接闭合附件及子宫大部分血管。止血效果切实可靠， 对盆腔干扰少，术后并发症发生率低，明显降低手术风险，术后恢复快，在妇科腹腔镜手术中是妇科医生的得力助手，值得进一步推广应用。

参考文献：

[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].人民卫生出版社，2006：14-58.

[2]孙跃明，吴文溪，赵翰林，等.腹腔镜结直肠手术的临床应用[J].中国微创外科杂志，2004，4（1）：36-37.

[3]凌宝存，张伟，王乃金，等.L igaSure在消化道手术中的应用[J].中国现代手术学杂志，2006，10（3）：178.

[4]乐杰，主编.妇产科学[M].7版.人民卫生出版社，2008.

[5]Romano F， Caprotti R， Franciosi C， et al. Laparoscop ic sp lenectomy using L igaSure.Preliminary experience[J].Surg Endosc，2002，16（11）：1608-1611.

[6]张群锋，刘珏，黄余良，等.血管闭合器在腹腔镜下子宫次全切除术中的应用[J].南华大学学报，医学版，2010，38（4）：545.