长托宁联合阿托品及血液灌流治疗有机磷农药中毒86例的护理

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【摘要】 目的：通过对86例行长托宁联合阿托品及血液灌流治疗有机磷农药中毒的护理，减轻患者并发症，提高抢救成功率，促进早日康复。方法：通过密切观察病情，呼吸道管理，血液灌流的护理，用药的护理，预防并发症的护理等方面进行护理。结果：86例患者1例死亡，85例患者治愈出院，无反跳现象。结论：有机磷农药中毒患者及时，合理用药配合血液灌流，精心护理可提高治愈率。

【关键词】 长托宁； 阿托品； 血液灌流； 有机磷农药中毒； 护理

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.029

有机磷农药中毒是基层医院常见的危重症病例，尤其是口服中毒患者，病情危急，进展快，死亡率高。笔者所在医院采用传统的抗胆碱能药物阿托品联合新型抗胆碱药长托宁，同时给予血液灌流，取得较好的疗效，患者出现不良反应少，不易反跳，减轻了治疗护理工作量，缩短治疗时间，提高抢救成功率。现将86例有机磷农药中毒患者的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2011年11月笔者所在医院共收治86例有机磷农药中毒的患者，其中口服中毒71例，皮肤吸收15例；男21例，女65例；年龄25～67岁；对硫磷中毒31例，甲胺磷中毒35例，氧化乐果中毒10例，敌敌畏中毒10例。就诊时均有有机磷农药中毒的表现及口服，皮肤接触史，全血胆碱酯酶活力30%～80%，符合有机磷农药中毒的标准。

1.2 治疗方法

1.2.1 使用解毒药物 中重度有机磷农药中毒患者解毒药物用法：先给予阿托品5～10 mg，5～10 min肌注或静脉注射1次，至呼吸道分泌物及肺部湿音消失后，停用阿托品改用长托宁2～3 mg，6～12 h重复1次。同时联合使用氯解磷定，用法为总量6 g，每小时静脉滴注1 g，加入100 ml的氯化钠生理盐水中，30～60 min内滴完。患者入院后6 h内，根据病情尽快给予血液灌流。轻症患者及皮肤吸收的患者，分别给予肌肉注射长托宁1～2 mg，每6～12 h注射1次。如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予肌肉注射首次用药的半量，根据病情考虑重新洗胃。

1.2.2 血液灌流 治疗采用珠海生物科技有限公司生产的HA型树脂血液灌流器，使用前先检查灌流器的性能是否良好，对灌流器进行预冲。依次用5% GS 500 ml，5瓶500 ml的肝素生理盐水，前4瓶每瓶500 ml液体，内含肝素10～15 mg，以50 ml/min的流速缓慢预冲，排尽管路，灌流器中的空气，使灌流器达到充分肝素化。后使用1瓶无肝素生理盐水500 ml冲入管路，灌流器中，同时用手轻拍灌流器以排除气泡并除去微粒，准备引血上机。采用双腔行深静脉置管或14号穿刺针直接进行动，静脉穿刺建立血液通路，依据病情可选择血液灌流治疗时间，次数。

1.3 临床护理

1.3.1 病情观察 定时测量生命体征，及时发现呼吸衰竭症状，观察神志，瞳孔，紫绀情况及全血胆碱酯酶活力测定。使用阿托品时，密切观察体温、心率、瞳孔、肺部音等，注意阿托品化及阿托品过量的区分；长托宁主要作用于腺体，平滑肌和中枢神经，对心脏M2受体的亲和力小，不会像阿托品那样引起明显的心率加快。长托宁化的症状是口干，出汗消失或皮肤干燥，心率不低于正常值等。

1.3.2 呼吸道管理 有机磷农药中毒的患者，由于有机磷农药引起呼吸机麻痹，也是引起患者死亡的主要因素。严密观察患者的呼吸频率、节律，深浅度级紫绀情况，患者出现呼吸浅弱，潮式呼吸，血氧饱和度低于90%等呼吸衰竭症状，有插管指征应及时气管插管，给予呼吸机辅助呼吸或气管内给氧，根据患者的情况调节呼吸机参数，并注意气道湿化，保持血氧饱和度在90%以上，改善缺氧症状，维持有效呼吸。

1.3.3 血液灌流的护理

1.3.3.1 肝素给药方法 采用全身肝素化方法，因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定。一般首次给药剂量为1 mg/kg，以后每30 min追加肝素8～10 mg，灌流结束前30 min停用肝素，一般保持体外凝血时间在20～30 min。血液流率从100～150 ml/min逐步增加到200～250 ml/min。在进行血液灌流前应测定凝血时间，由于使用肝素可引起出血，故应注意观察患者鼻腔，牙龈，消化道，皮肤黏膜有无出血现象。

1.3.3.2 在血液灌流治疗过程中，观察患者生命体征、意识、表情、出血倾向及血小板、出凝血酶原时间的变化，防止出血、凝血、空气栓塞等并发症。低血压和动脉穿刺针松脱是导致血流量不足的主要原因，如出现血压下降，应立即减慢血流量，以患者头低足高位；扩充血容量，必要时加用升压药；如非血容量减少而引起低血压患者，可边滴注升压药边进行血液灌流治疗；如动脉穿刺针有松脱，即予以调整固定，以保证有足够血流量[1]。如血路中动脉除泡器液平面较前提高而静脉除泡器液平面下降，提示灌流器凝血，此时应加大肝素量，必要时更换灌流器。另外，还应警惕发生空气栓塞，空气栓塞主要由于动脉管道与灌流器连接或连接不合适引起，故对这些连接处应注意观察。同时注意观察保证机器的正常运转，如出现意外停电，应及时给予手动操作，保证治疗的进行。

1.3.4 用药护理 使用阿托品应遵医嘱按时使用，如未按时使用，则达不到治疗的目的。使用阿托品过程中要注意观察体温，脉搏，心率，皮肤，分泌物，瞳孔等变化，患者出现瞳孔较前散大，呼吸道分泌物减少，肺部音消失，心率在100次/min左右，可考虑停止使用阿托品，改用长托宁。使用长托宁过程中，要保持长托宁化水平。长托宁化主要观察指标是：皮肤黏膜干燥，肺部音消失，口干，而心率增快，瞳孔散大，恍惚躁动等变化不明显。但长托宁过量时，仍然有精神症状，由于其中枢镇静的作用，其谵妄，幻觉，语无伦次，惊厥躁动和视物模糊等不良反应较阿托品明显为轻[2]。用药过程中，尿潴留较常见，应给予相应处理。

1.3.5 预防并发症的护理

1.3.5.1 预防发生外伤等意外事件 烦躁患者应尽快调整阿托品或长托宁的用药量，同时可遵医嘱使用5 mg的地西泮静脉注射，静注速度慢，同时注意观察呼吸情况，必要时使用约束带约束患者。

1.3.5.2 注意观察排尿情况 出现尿潴留时，应及时留置导尿管，注意观察尿量，尿液颜色，性状，做好导尿管的护理。

1.3.5.3 注意做好口腔，皮肤的护理 使用呼吸机过程中，注意执行消毒隔离制度，吸痰时吸口腔和气管的吸痰管，外用盐水要分开，24 h应重新更换，预防院内感染。

2 结果

经过治疗及精心护理，86例患者中1例死亡，85例治愈出院，无反跳现象，无护理并发症发生。

3 讨论

阿托品是传统的抗胆碱能药物，能有效的对抗烟碱样症状；长托宁是近几年新型的抗胆碱药，能与M，N胆碱受体结合，抑制胆碱能神经支配的平滑肌与腺体生理功能，对抗乙酰胆碱和其他拟胆碱药物的毒碱样及烟碱样作用。对M受体具有明显的选择性，主要作用于M1，M3受体，对M2受体作用较弱或不明显，不阻断M2受体，稳定心率。同时，本药品对N1，N2受体也有一定的作用，能较好的对抗乙酰胆碱的作用，解除平滑肌痉挛，改善微循环障碍。肌注1 mg长托宁后，2 min可在血中检测出，半衰期为10.35 h，但长托宁对于减少腺体分泌作用较弱。临床上不主张阿托品及长托宁联合使用，但笔者所在医院尝试先使用阿托品消除M碱样症状，再使用长托宁巩固阿托品化，预防阿托品中毒及阿托品不足引起的反跳现象。使用阿托品加长托宁救治有机磷农药中毒患者以来，与传统单纯使用阿托品相比，护理上具有以下优点：阿托品对于减少腺体分泌作用较强，中、重度中毒的患者，先使用阿托品消除呼吸道分泌物，当患者呼吸道分泌物减少，肺部音消失时，改用长托宁，长托宁抗毒作用时间延长，给药次数明显减少，减轻了治疗工作量，节约了治疗费用[3]；方法简便，易于掌握，不良反应轻而少，减轻了患者苦，更易于护理；长托宁抗毒作用强而广泛，不易出物耐受和依赖现象；不易反跳，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦和亲属的精神压力。

血液灌流治疗急性有机磷农药中毒，借助体外循环，通过广谱高效吸附效果的吸附剂，迅速清除患者体内的内源性和外源性毒物，达到净化血液，治疗疾病的目的[4]。但血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正已吸收毒物引起的病理生理改变，不能恢复胆碱酯酶的活性，必须配合阿托品，长托宁和胆碱酯酶复能剂，进行内科综合治疗，才能发挥显著疗效。

参考文献

[1] 李俊萍，韩孟生，项朝娜.血液灌流救治有机磷农药中毒的护理[J].基层医学论坛，2010，14(1):32-33.

[2] 周立翠.重度有机磷中毒的急救和护理[J].护理实践与研究，2010，7(4):73-74.

[3] 张志芳，李永芳.盐酸戊乙奎醚与阿托品治疗有机磷农药中毒的观察与护理[J].临床合理用药，2010，3(14):101-102.

[4] 张锡梅，李月英，何衍高.长托宁联合血液灌流治疗重度有机磷农药中毒的疗效及护理[J].中国实用医药，2010，5(17):183-184.

(收稿日期：2012-02-08) (本文编辑：李静)