全科医生与银屑病的控制

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【关键词】银屑病；皮肤科用药；中药；物理疗法

银屑病是我国常见的慢性皮肤病，至今未发现根治银屑病的方法，是广大基层全科医生必须面对也是目前非常困扰的临床问题。本文探讨了银屑病的病因、临床分型、诊断、治疗原则、治疗方案及诊断治疗中需注意的问题，以期为我国基层全科医生参与银屑病控制提供参考。

银屑病是一种常见的皮肤病，全世界范围内患病率约为1%～3%，2010年中国六省市银屑病调查，患病率为0.47%。该病病情顽固，至今未发现根治的方法，是严重困扰我国广大基层全科医生和患者的疾病。近年研究表明，银屑病不仅是一种皮肤疾病，表现在皮肤组织和关节受损，还常与肥胖、代谢综合征、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等多种疾病相关，是一种多系统疾病，需终身治疗。基层全科医生是接触银屑病患者最早、最多、最广泛的医生群体，全科医生加强银屑病基础知识和基本治疗措施的掌握及应用，注意银屑病诊疗中的问题，可以更好地开展银屑病诊疗，做好银屑病控制。

银屑病病名与病因学

银屑病（Psoriasis）于1809年由Robert Willan首先准确描述，其临床表现为皮肤红斑、丘疹或斑片上覆有银白色鳞屑，可有不同程度瘙痒，以四肢伸侧、头皮和背部较多，部分患者可有脓疱、关节症状或红皮病，一般冬重夏轻，愈后易复发。银屑病的确切病因和发病机制尚未完全明了，目前多认为本病有遗传背景，除遗传外，酗酒、吸烟、熬夜、精神过度紧张、过度营养、缺乏体育锻炼等不良的生活方式与本病发生有密切关系。

银屑病临床分型与诊断

根据临床表现，银屑病主要分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型四种类型。寻常型银屑病发病多年后，可有10%～40%的患者表现出不同程度的银屑病型关节炎，它是破坏性的炎症性关节病变之一，常会致残。根据发病年龄，银屑病主要分为两型，Ⅰ型有家族遗传倾向，发病年龄早（40岁前发病，皮损多且广泛），与HLA-Cw6有相关性；Ⅱ型散发，发病年龄晚（60岁左右，皮损局限），与HLA-Cw6有微弱相关性。

银屑病目前尚无可靠的血液学检测明确其诊断，临床主要根据体格检查，对于皮损的特征性特点，即银白色鳞屑、红色光亮薄膜、点状出血，比较容易诊断。头皮、肘膝关节伸侧和腰背骶尾部的皮损以及指甲的点状凹陷有助于诊断的确定。

银屑病治疗目的与原则

2008年中国银屑病治疗指南中指出银屑病治疗目的：减轻临床症状，延缓向全身发展，避免复发，提高生活质量。其治疗原则：（1）正规：使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；（2）安全：治疗方法应以确保患者的安全为首要；（3）个体化：治疗方案要全面考虑患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合选择制定治疗方案。

银屑病的治疗进展与方案选择

银屑病的治疗主要为药物治疗、物理治疗、生物制剂治疗、心理治疗及祖国传统医学治疗。因为银屑病治疗过程的漫长性、反复性和复杂性，导致患者出现焦虑、紧张等精神疾病状态，严重影响患者的心理健康和生活质量。患者往往承受疾病、经济和心理多重负担，生活品质大大降低，因此，银屑病患者需要更科学、更安全、更经济的长期治疗和管理计划。全科医生的早期介入，制定规范化、个体化治疗方案，是做好银屑病控制工作的重要保证。

药物治疗

银屑病的药物治疗包括外用药和内服药，外用药主要为糖皮质激素、角质松解剂、角质促成剂、维A酸、维生素D3衍生物、钙调磷酸酶抑制剂等。内服药包括甲氨蝶呤、阿维A、环孢菌素等。甲氨蝶呤具有疗效佳和成本低的特点，对严重银屑病有效；阿维A是美国批准的治疗银屑病一线药物中最安全的一种，对需长期服药的患者尤为合适，治疗脓疱型银屑病疗效好；环孢菌素被认为是非生物制剂系统性治疗药物中效能最高的，对于顽固难治银屑病可快速起效，可用于患银屑病的孕妇。

物理疗法

银屑病的物理疗法主要包括补骨脂素长波紫外线疗法（PUVA）、长波紫外线、中波紫外线光疗（宽谱UVB和窄谱UVB）、准分子激光、浴疗等，可以与药物治疗和生物制剂联合使用。窄谱UVB与宽谱UVB及PUVA相比，安全性和有效性更高，并且可用于孕妇和儿童，作为泛发斑块型银屑病的一线治疗方法。

生物制剂治疗

目前治疗银屑病的生物制剂包括以下三种：（1）T细胞调节制剂：阿法赛特；（2）肿瘤坏死因子抑制剂：阿达木、益赛普、英夫利西和戈利木（主要用于银屑病型关节炎）；（3）IL-12和IL-23抑制剂：乌司奴单抗（ustekinumab）。生物制剂的应用开创了银屑病治疗的新纪元，国外应用多年，疗效显著，但价格昂贵，在我国推广将严重增加患者的经济负担。

心理治疗

银屑病的心理治疗包括心理分析、心里谈话和行为治疗，行为治疗方法有生物反馈疗法、腹式呼吸训练等。行为治疗作为“绿色治疗”方案，可以降低药物的副作用，减轻患者经济负担，提高患者生活质量。

中医药治疗

银屑病的中医药治疗根据不同中医医疗体系和经验理论阐述，将银屑病分为血热型、血虚型、血瘀型三类，组方有中医名家张志礼、朱仁康的白一号、二号、三号、消银方等，中成药验方有克银丸、复方青黛丸、雷公藤多甙片等。雷公藤多甙对寻常型急性点滴状银屑病的进行期或有发展成红皮病趋向的银屑病疗效最好，对脓胞型、关节型和红皮型银屑病也有效。

银屑病的治疗包括以上诸多的药物和治疗方法，每种药物及方法均有其优点和缺点，基层全科医生在确立银屑病的诊断之后，如何选择治疗方案需综合考虑。一般原则是：轻度银屑病患者以局部治疗为主，直接针对患处皮肤，有效、安全、耐受性好。局部治疗包括外用糖皮质激素、维生素D类似物卡泊三醇和他卡西醇、维甲酸类药物他扎罗汀、他可莫司等。另外，保湿剂需在治疗和日常护理中推荐长期使用。也可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。

中、重度银屑病的患者治疗常需联合用药，光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗等。临床上银屑病轻度患者占患者总数的80%左右，是全科医生接触最多的银屑病患者。因此掌握好轻度银屑病患者的治疗方案对于全科医生非常重要。

银屑病诊断中需注意的问题

注意皮疹的观察

银屑病的皮疹表现是红斑和鳞屑，红斑是原发皮疹，鳞屑是继发皮疹，观察以红斑为特异性。临床中全科医生要注意观察皮疹的形态、颜色、大小、部位、分布等。皮损颜色变化：鲜红色表明疾病处于急性进行期；暗红色表明疾病处于慢性静止期；淡红色表明疾病处于退行期。皮损形态变化：点滴状表明处于急性进展期；地图状、回状表明处于缓慢进展期，皮疹不断融合发展；钱币状表明处于慢性静止期；环状表明处于消退期。皮损分布部位：躯干四肢等不暴露的部位，对患者精神情绪及生活质量的影响较小；面部、手足、生殖器等暴露和特殊部位，对患者精神情绪及生活质量的影响较大。通过皮损的观察可以帮助我们判断疾病的发展和变化。

注意皮肤的检查

虽然专业皮肤病检查种类繁多，但全科医生只要掌握一些简单的检查就可帮助诊断银屑病，比如：鳞屑刮除检查，用钝器或玻片轻刮皮疹表面，可出现特征性银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血“三联征”，有助于我们诊断银屑病。

注意患者的自觉症状

患者的生活质量和瘙痒程度有关，询问瘙痒程度，重点是询问瘙痒是否影响睡眠，若患者瘙痒难耐，夜不能寐，说明较重，反之较轻。银屑病关节炎常伴有疼痛，需详细询问疼痛的部位、程度等便于观察病情。患者银屑病发病的季节、季节的变化对疾病的影响、家族病史、生活习惯、饮食嗜好、情志变化、女性患者生理周期对疾病的影响、以及询问患者每日能从床上扫出多少鳞屑，以此评价患者病情进展情况。

银屑病治疗中需注意的问题

注意糖皮质激素的应用

局部用糖皮质激素治疗银屑病对于控制轻、中度皮损非常有效，使用方便并且起效相对迅速。但在临床工作中，经常发现临床医生仍系统应用糖皮质激素，停用后，原皮损迅速加重、反跳，甚至诱发脓疱型和红皮病型银屑病，这也是大部分患者谈激素色变、坚决不使用激素的重要原因。因此系统应用糖皮质激素治疗银屑病在各国的指南中均是禁忌，仅在特殊危及生命的情况下允许使用：比如红皮病型、急性泛发型脓疱型银屑病高热伴中毒症状较严重时，且其他药物治疗禁忌失败时，方可与其他药物配合应用。

注意外用药物的选择

在局部治疗银屑病患者皮损时，要根据银屑病的皮损特点选择外用药物，银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂，稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始，一般每天2次。他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为局部治疗的一线药物。

注重患者的心理负担

银屑病患者既有皮肤上的缺陷，又有心理上的缺陷，两者互相关联，相互影响，致使患者在生活中不敢去游泳池、理发、日光浴、洗澡，常年穿长袖衣服，不能穿裙子，不敢谈朋友和结婚，害怕因银屑病失业或收入减少，情绪低落甚至不少女性患者有自杀的想法。国外的调查发现，银屑病对患者的影响要大于心脏病、糖尿病、抑郁症等，与肿瘤患者相当，因此提醒全科医生不要低估患者的心理负担，开展心理医疗，促进患者身体和心理双方面的健康，提高患者生活质量和减少其心理社会的不良影响和后果。

银屑病作为一种慢性病，在全科医生的积极参与下，增强患者自我认知能力，改善患者行为方式，知识求医，合理用药，绿色治疗，避免过度治疗，避免医源性和药源性伤害，充分重视心理状态，维护身心健康，必将显著提高生活质量。

体会

笔者在德国基尔大学银屑病中心学习期间，有幸了解欧洲银屑病治疗中心的情况，中心以健康管理为目标，以患者为中心开展健康干预方案，该方案包括疾病教育、患者自身行为管理、药物治疗、物理治疗和精神情绪疏导等。在中心，患者依从性和满意度较高，治疗效果也非常好，不仅改善疾病的严重程度，而且提高患者生活的质量。由此提示我们在中国，只有广大的全科医生积极参与到银屑病的控制中，以社区为单位，以全科医生为主体，以银屑病患者为中心，开展银屑病患者的健康教育、患者自身行为管理、药物治疗、物理治疗和精神情绪疏导等，调节患者身心健康，同时监测各项安全指标，使广大的银屑病患者得到安全、高效、满意和舒适的治疗。