一例PTU致ANCA相关性小血管炎患者的护理

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[摘要]报告了1例PTU致ANCA相关性小血管炎的护理。其具体护理措施包括:病情监测,心理护理,饮食护理。出院健康指导。

[关键词]PTU;ANCA;相关性小血管炎;观察护理

[中图分类号]R473.5

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0175-01

2008年11月27日～2008年12月19日我们护理了一例因长期服用丙硫氧嘧啶致ANCA相关性小血管炎的患者,经过22d的护理,取得明显的好转,现将护理过程和体会报告如下:

1 临床资料

1.1 病史:患者,女性,21岁,因咳嗽、咯血丝痰3周,加重伴心悸气促5d,于2008年11月27日入住我院呼吸内科。患者既往有甲亢病史,服用ptu有两年。

1.2 体查、检验:患者贫血貌,口唇苍白,颜面部浮肿,近期体重减轻约4kg,左锁骨上可扪及-肿大淋巴结约1×1.5cm2,左侧甲状腺Ⅱ度肿大,表面光滑,右侧甲状腺Ⅲ肿大,双眼外凸。入院时,患者血红蛋白为68g/l,血肌酐=229.6uml/L,anca=1:100,FT3=11.4pmol/L,FT4=34.93pmol/L,CT示:双肺广泛渗出伴肺泡内积液(积血?),双侧腋窝及纵隔淋巴结增多增大,胸腺增大,弥漫性甲状腺肿,脾大,骨穿涂片示增生性贫血骨髓象。11月29日请内分泌科主任会诊示停用PTU改用赛治抗甲亢治疗。12月2日,清肾内科主任会诊示予丙种球蛋白17.5g和甲基强的松龙针0.5g冲击治疗3d后改用口服激素40mg。12月16日行肾穿活检术示:中度系膜增生性肾小球肾炎伴Ⅱ型细胞性新月体形成。12月17日加用“CTX0.4”免疫抑制治疗。12月19日复查血示:Cr=133uml/L,T3T4正常,PANCA(+),TSH:0.01min/L,胸片示心肺未见异常。

2 护理难点

根据评估结果,分析本病例护理重点如下:

2.1 患者有发生严重感染的可能:患者长期患病及有重度贫血,住院期间又使用到激素及免疫抑制剂等。如果发生严重感染,轻则会延长住院日期,重则甚至危及生命。

2.2 营养不良、贫血:患者近期体重减轻约4kg,同时血红蛋白68g/L(正常值为110～160g/L),另外患者本身有甲亢史,可判断患者有蛋白质热量不足,营养不良既是延长疾病康复的原因,又是发生严重感染的原因之一。

2.3 负性心理影响伤口愈合:本个案为一即将毕业的大学生,渴望病愈后尽早参加工作,但因患者病程长,病程复杂而产生焦虑不安。

3 护理计划

针对病人特点及上述难点,我们拟订了个体化护理计划,围绕个案目标采取措施:目标一:做好保护隔离措施,有效控制感染,防止并发症。目标二:改善营养。目标三:消除焦虑、改善睡眠。

4 护理措施

4.1 预防严重感染的措施:病室每日定时通风两次,避免上呼吸道感染的家属探视。来探视的家属均需要手清洁后方可进入病房。嘱患者适时添减衣服,做好个人防护,增加机体免疫力,养成良好的个人习惯如不用手挖鼻孔、拔鼻毛。另一方面确保操作者在为患者进行护理及操作前后,手得到彻底清洗。用来盛放患者口鼻分泌物的容器,要内置含氯消毒剂。(下转179页)

(上接176页)

神经纤维,传导速度快,传导快痛(如锐痛、刺痛),C类纤维为细直径无髓鞘的神经纤维,传导速度慢,传导慢痛(如钝痛、内脏痛)。在感觉形成过程中有4个独立的步骤:传感( transduction) 、传递( transmission)、整合( interpretation)和调控(modulation) ,每一步骤都可能是疼痛治疗的潜在靶标。

2.1 传感:初级伤害感受器是Aδ和C类神经纤维末梢,其细胞于脊髓后角。将伤害感受器按功能分为:①广动力范围型神经元,感受外周有害及无害刺激。②高阈伤害特异性神经元,仅能感受有害刺激。③低阈伤害特异性神经元,仅能感受无害刺激。

2.2 传递:伤害性感受器感受到伤害性刺激时产生神经冲动,经Aδ和C纤维传递至脊髓后角。神经纤维在laminae板层转换,Aδ神经元在Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ层转换神经元,C神经元在Ⅰ、Ⅱ层转换。层与层之间界线不完全分开,且其间的神经元有相当大的一部分相互交迭,每一层都有超过一种神经元。

2.3 整合:次级传入神经元轴突伸向高级神经中枢。多数上行神经纤维在进入脊髓丘脑束前交叉至对侧。传入的信息再经丘脑传至感觉皮质区。脊髓丘脑束还发出分支至网状结构,传至此区的冲动主要与疼痛的辨别及产生情绪反应有关。

2.4 调控:目前认为,传出途径也对传入的痛觉信息有调控作用,包括:①皮质脊髓束起于运动皮质区,在laminaeⅢ～Ⅳ板层换神经元。②下丘脑传出纤维起于丘脑下部,在中脑、脑桥、延髓及laminaeⅠ板层换神经元。③中脑水管边缘灰质、延髓中缝大核发出的传出纤维至脊髓后角。

3 对术后疼痛的认识

术后疼痛是困扰手术患者的一个突出问题,属急性疼痛,是手术创伤、焦虑等的综合反应。术后镇痛越来越被当今医学和生物学专家所重视。但是仍有医务工作者和患者对术后疼痛的认识不足。

3.1 护士对术后疼痛的认识不足:疼痛主动评估在大多数医院还没有成为护理工作常规,只有患者提出疼痛而要求止痛时,护士才被动处理。护理人员对疼痛的认识存在偏见,经常低估患者的疼痛程度。

3.2 患者对术后疼痛的认识不足:认为术后疼痛用止痛药会影响切口愈合,害怕成瘾,并认为术后疼痛不可避免,能忍则忍,疼痛时不会主动要求镇痛等。这说明患者的疼痛知识缺乏,接受疼痛教育率低,影响了患者对疼痛的正确理解,在态度及行为中存在消极因素。

4 术后疼痛的护理

4.1 护士疼痛教育:疼痛教育应列入护士继续教育的项目内,使护士不断地更新知识,掌握疼痛管理的有关知识与技能:①改变对疼痛的观念;②更新对麻醉止痛药的认识;③提高护士准确评估疼痛的技能:④合理用药;⑤心理护理;⑥术后由于患者的不适常会加剧伤口的疼痛,因而需护士在护理过程中加强患者的护理。为了进一步说明护士疼痛教育的重要性,笔者特意做了一个关于护士对术后疼痛知识认识的调查研究。笔者分别选取接受与没接受过培训的护士各200名,回收已培训过的护士问卷192份,回收没有接受过培训的护士问卷178份,为此,笔者分别从这两类问卷中随机选取170份做统计,以下表格是其调查结果。

表1 培训前后护士回答正确率比较(%)

疼痛知识 一般常识 疼痛评估 药物镇痛 其它应用

培训前护士 58.9 56.2 46.5 7.9

培训后护士 76.8 70.8 66.8 53.5

4.2 患者疼痛教育:提高患者对疼痛及止痛药的认识,了解疼痛评估的方法,早期活动,深呼吸、咳嗽的重要性,通过对患者的教育,让患者对术后疼痛有控制感,以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感,及时止痛以利于早期活动,减少手术后并发症,促进早日康复,减少住院时间及费用。

4.3 镇痛选择:疼痛具有高度个体差异,从技术上我们尚难预知每一位患者术后疼痛的程度、持续时间,也几乎无法预测患者对镇痛药物的个体需求。以下是笔者研究得出的一些主要参考因素:①镇痛对象;②镇痛途径;③镇痛药物。

5 结论与展望

通过临床表明,上述措施能在很大程度上抑制患者的疼痛,但是术后疼痛问题目前依然普遍存在,因此笔者建议,临床医务人员在对国内术后疼痛情况调查研究的基础上,根据我国的基本情况和患者的需要,制定适应我国自身的术后疼痛管理指南或标准,多学科合作的疼痛团队的建立也应是我国今后医院术后疼痛管理有效实施的一项重要措施。

4.2 饮食指导：饮食宜多样化，食谱要广，既要富有营养又要易于消化。患者食欲降低时，可加入适量的调味品，刺激食欲。鼓励患者进食含铁丰富的食物：如猪肝、猪血、瘦肉、奶制品、豆类等及食用含维生素C丰富的食物和水果，可促进铁的吸收。指导患者避免进食含碘丰富的食物如海带，紫菜，海鲜等海产品。

4．3 心理护理：加强沟通，建立良好的护患关系。护患关系是护士与病人在护理过程中形成和建立起来的人际关系，它直接影响着病人的心理变化，与病人的康复有着密切的关系[1]。我科护士长及主管护士，经常深入病房与患者进行沟通，耐心听取患者的倾诉，了解患者精神紧张、焦虑的原因，及时给予安慰，耐心向患者和家属讲解与疾病相关的病因，发病机理，治疗护理等。

4.4 健康教育：①鼓励患者听轻松愉快的音乐，营造一个良好的就医环境。鼓励其家属，亲戚及朋友多支持，关心患者以使患者增加战胜疾病的信心。②患者在治疗中使用到激素和免疫抑制剂，重点要注意患者有无出血的现象，如有无牙龈出血、鼻出血，观察患者粪便颜色及有无皮下瘀斑。同时指导患者使用软牙刷刷牙，避免使用牙签，尽量使用牙线，尽量避免受到碰撞，嘱患者发现有黑便时及时通知医务人员。

4.5 出院指导：①出院后定期复查BCA，肝肾功能。②定时服药，门诊随诊。

5 结果

5.1 至出院日，患者未出现院内感染。

5.2 患者出院时脸色转红，颜面部浮肿消失，体重增加1kg。

5.3 焦虑减轻，紧张消除；随着病情的好转，体力增加，患者对疾病的治疗越来越有信心，自诉不再担忧、害怕、心情放松，活动量增加。

6 讨论

6.1 现代护理理念认为，人是一个整体。作为医务人员不只医治疾病，也应关注影响疾病康复的心理等等。

6.2 在本案例中由于长期服用PTU引起ANCA相关性小血管炎的案例在国内罕见。高兴的是，由于我们医务人员对患者入院的病历资料询问详细，不放过一个可疑点，及时正确的施药及护理，免除了贻误病情的危险。