桡动脉-头静脉人工内瘘成形术的护理

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文章编号：1009-5519（2008）22-3453-02 中图分类号：R47 文献标识码：B

我院自2007年9月以来行桡动脉-头静脉人工内瘘成形术12例，均取得良好的效果，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

本组12例中，男5例，女7例，年龄34~76岁，慢性肾功能不全诊断明确，根据K/DOQI指南，属于等待替代治疗病例，需要制作血液透析通路准备。原发性疾病包括慢性肾小球肾炎6例，高血压病性肾病4例，糖尿病肾病、肾结核各1例。

2 手术方法

于前臂近腕关节局部麻醉下施行手术，桡侧腕掌纹上两横指处桡动脉与头静脉之间，作纵切口4 cm，钝性分开皮肤、皮下组织，分离背侧头静脉3~4 cm，分离长度以能与桡动脉吻合即可，结扎其他小分支，头静脉远端结扎，近端切断后用肝素盐水作液压扩张；在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间沿血管鞘分离显露桡动脉2~3 cm，血管夹阻断两端血流，剥离血管外膜，纵向梭形切开桡动脉5~6 mm，与头静脉近心端行端侧吻合，8-0prolene无创血管缝线分前后壁分别间断外翻缝合，放开血管夹，可见静脉充盈搏动并扪及血管震颤感，震颤向近心端传导。血管吻合在2.5倍放大镜下操作。

3 护理配合

3.1 评估患者的心理状况，消除因多次盲目穿刺桡动脉而对内瘘手术产生的恐惧顾虑，争取患者对手术的配合。

3.2 术前血管准备：先诱导透析及规律透析治疗的一段时间，将临床化验及身体状况调整到最佳状态。患者的一般状况要能耐受手术，应控制心功能不全、恶性高血压以及肢体的肿胀等。供吻合的血管条件良好，即动脉搏动、静脉充盈、弹性良好。避免使用准备做内瘘动、静脉血管穿刺，如动脉穿刺、动静脉抽血、输液等，减少血管的损伤、以免造成血管瘢痕、狭窄，增加手术难度甚至造成术后造瘘口血栓形成、堵塞，或血流量不够，无法满足透析需要。

3.3 手术时机：最好于血透后次日进行，距下次血透有3~4 d时间，减少因血液透析引起切口渗血。手术切口的位置选择，须能较好地暴露动静脉。手术过程中应监测血压，及时处理血压波动，术中密切观察手术进程及吻合方式，了解患者血管情况。

3.4 保证血管吻合显微器械的齐备及性能良好：包括显微血管钳、镊、剪、针持、拉钩、血管夹及注射用肝素盐水针头等，避免因用物准备不齐或性能不全造成意外。

3.5 术前应作好输血准备，术中保持静脉输液通畅，保证高频电刀和负压吸引运行正常，提前备好无损伤血管缝线。

4 讨论

4.1 内瘘是间歇性血液透析（IHD）患者的生命线，而血栓形成是患者内瘘失败的主要原因[1]。采用显微外科缝合法直接吻合动静脉的内瘘术具有手术操作简便、效果确切、并发症少、远期效果好等优点而被广泛应用，其中头静脉桡动脉端侧吻合具有比其他术式更多的优越性：(1)手术在局麻下即可进行，创伤小；(2)采用显微外科技术，血管层次清晰，吻合时对合准确，吻后口血栓发生率低；(3)分流量相对较小，吻后口远离心脏，不易引起窃血导致心衰；(4)未发现明显的手肿胀综合征。

4.2 理想的内瘘血流量>200 ml/min能达到透析要求。而吻合口大小决定该血管的血流量，一般要求吻合口控制在5~6 mm[2]。文献报道吻合口>6 mm时，可致充血性心力衰竭[3]；吻合口口径

4.3 动静脉内瘘的成功与否，熟练的显微外科技术是关键。术中将桡动脉作纵向梭形切口，静脉剪成斜面，有利于增大吻合口，避免发生吻合口狭窄；彻底清除吻合口周围的血管外膜组织，松解周围组织的压迫，结扎其分支及解除静脉束缚；8-0显微缝线全层外翻缝合，吻合过程中先间断吻合后壁，后吻合前壁，吻合最后一针时用肝素液冲洗后再打结；静脉与动脉约成60度夹角，吻合口通畅后注意理顺静脉，勿成角、扭曲；吻合完成开放血流后如有活动性出血，需重新加固1~2针，单纯按压止血易致血栓形成。

4.4 了解内瘘的特殊性。根据IHD患者具体情况进行监测和护理，防止感染，保护血管，保护IHD通路，是IHD护理工作中最重要的问题。严格操作规程，防止感染，注意保护血管，以延长内瘘使用寿命。

参考文献：

[1] 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1996.1461.

[2] 杨卫民，李光昭，许 哲，等.显微动静脉内瘘术64例分析[J].中华显微外科杂志，2004，27（3）：232.

[3] 邓永高，陈伟明，周 强，等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响[J].中华显微外科杂志，2002，25（2）：156.

收稿日期：2008-06-16