腹膜透析加血液滤过并联合柴芍承气汤救治急性重症胰腺炎10例
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急性重症胰腺炎(ASP)是临床上的危急重症，并发症多，预后差，死亡率高，即使采用以个体化为主的综合治疗，其病死率仍接近20％。重症急性胰腺炎由于胰腺组织受损坏死，大量含肿瘤坏死因子、白细胞介素类及内毒素等的腹腔液渗出，引起消化道组织水肿，胃肠道蠕动功能障碍，粘膜屏障功能受损，肠道细菌移位和毒素的吸收，并因细胞因子的过度释放，引起连锁和放大反应，而致全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MODS)等。笔者自2003年以来，对我院收治急性重症胰腺炎患者采用腹膜透析结合血液滤过并联合柴芍承气汤鼻饲及灌肠治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 一般资料
自2003年4月至2008年11月我院收治的急性重症胰腺炎患者21例，符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组颁布的“中国急性胰腺炎诊治指南”中的诊断标准，其中治疗组10例，CT评分c级3例，D级4例，E级3例；急性生理学和慢性健康状况评价(A―PACHEli)为10.9±1.52分。其中男性7例，女性3例；年龄最大72岁，最小47岁，平均年龄59.4±9.07岁。其中并发休克4例，急性肾衰竭2例。对照组11例，CT评分C级4例，D级4例，E级3例；A―PACHEII为11.2±1.82分。其中男性7例，女性4例；年龄最大71岁，最小45岁，平均年龄58，5±9，23岁。其中并发休克4例，急性肾衰竭2例。
2 治疗方法
2．1 对照组：按“中国急性胰腺炎诊治指南”进行禁食、胃肠减压、使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素、解痉、止痛、抗生素及胃肠外营养等常规治疗。
2．2 治疗组：在对照组治疗的基础上还采用下列治疗方法：①入院当天行腹膜透析，采用腹透硅胶直管及双联系统，以腹膜切开法置管，采用1.5％、2.5％腹膜透析液(浓度根据患者水平衡情况进行调整)每日20～30L，进行持续腹腔灌洗；血液滤过单针双腔导管在股静脉或颈内静脉建立临时性血管通路，建立体外循环，使用JHBP2000B型血泵机，Fresniu―sAV600S滤器行床边血液滤过治疗，前置换2～3L／h，每天8～12小时，置换液为总医院配方改良，根据患者血糖及电解质水平调整配方，至病情控制、血及尿淀粉酶水平恢复，临床症状消失。②联合使用柴芍承气汤，处方：柴胡、郁金、厚朴、枳实、黄芩、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、三棱、莪术、延胡索各15g，生大黄8g，芒硝5g。其中生大黄、芒硝另包泡水，其余中药煎液300ml，每次胃管内注药100ml，并加注大黄、芒硝水50ml，夹闭胃管30分钟，首日每2小时胃管内注药1次，次日后可减为每4小时或每6小时注药1次。病情缓解后可减为每8小时注药1次。肠梗阻者可改用上述中药每4小时保留灌肠1次，疗程同前。
3 治疗结果
3．1 两组在腹痛消失时间、排便时间、血淀粉酶恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、平均住院时间的比较：详见表1。从表中可知，治疗组效果优于对照组。
3．2 两组治疗前、治疗后72小时APACHEⅡ积分比较：详见表2。治疗组APACHEⅡ积分治疗后72小时有明显下降。
3．3 两组预后情况比较：详见表3。
4 体会
近年来研究证实，急性胰腺炎发病后，由于胰蛋白酶大量活化，可引起胰腺自身消化，胰腺及其局部组织坏死，各种胰酶吸收入血，可过度激活白细胞、单核巨噬细胞等炎性细胞，生成或释放多种促炎性细胞因子，血液中肿瘤坏死因子(TNF2)、白细胞介素(IL－I、IL－6等)、血小板活化因子(PAF)等水平增高，前列腺素(PG)、白三烯、氧自由基等炎症介质增加，引起全身的毛细血管通透性增加，有效血容量不足，内稳态失调等诸多改变，机体应激水平增加，甚至出现电解质紊乱，诱发SIRS。严重时可并发MODS，如急性肺损伤、ARDS、急性肾损害或急性肾衰竭、中枢神经系统功能紊乱(肝性脑病)、肝功能损害、应激性溃疡或胃肠道出血。早期阻断炎症介质的级联反应，预防后期因肠道细菌移位引发的感染，成为非手术疗法治疗而降低病死率的关键。
多项研究证实血液滤过能通过强大的对流、吸附作用，有效清除体内细胞因子和炎症介质，廓清和调整循环内的炎症因子和恢复血流动力学，清除内毒素，维持内环境稳定，对治疗ASP具有积极意义。血液滤过在滤出大量血浆的同时，补充与滤出液近似相等的置换液，最接近生理状态，血流动力学平稳，能有效避免低血压，维持水、电解质、酸碱平衡，保持循环稳定，故能成功应用在ASP的抢救中，有效防止成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等并发症的发生。
腹膜透析治疗能及时清除胰腺毒素及血管活性物质。通过持续的灌洗清除腹腔内渗出液，可迅速减轻急性重症胰腺炎引起的胰腺及胰周组织的水肿及感染，结合中药通里攻下法对肠源性内毒素有直接清除作用，并保护肠粘膜屏障，减少细菌和内毒素移位作用，预防继发感染的发生，减少因胰腺坏死感染或胰周脓肿所需的手术治疗。
柴芍承气汤由柴胡、郁金、厚朴、枳实、黄芩、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、三棱、莪术、延胡索、生大黄、芒硝等药组成，具有清热活血、泻下通腑之功。方中生大黄、枳实、厚朴、芒硝组成的大承气汤可降低阳明腑实证患者肠粘膜通透性，促进小肠蠕动及吸收功能，使肠道细菌和内毒素随肠道内容物排出体外，减少肠源性内毒素的产生和吸收，有效地防止肠道细菌和内毒素移位，保护肠粘膜屏障功能，并能降低血内毒素含量，起到“釜底抽薪”的作用。其中生大黄能抑制血管通透性，中止腹膜渗出，防止肺、脑、肾组织水肿；同时能增加泻下作用，保护肠道粘膜屏障，防止细菌移位；降低尿素合成，增加尿素和肌酐的排出，防止肺、肾、肠道并发症的发生。此外，大黄还有广谱抗菌作用，对脆弱类杆菌尤为有效，它还能抑制中性粒细胞产生的氧自由基及其对细胞膜的脂质过氧化损伤作用，抑制血栓素(TX)A合酶，提高前列腺素水平。赤芍抑制淀粉酶，柴胡、黄芩有解热作用；黄芩能抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，防止由内毒素所致的弥散性血管内凝血(DIC)。郁金、牡丹皮、桃仁、红花、三棱、莪术、延胡索可以改善微循环，促进胰腺细胞的修复。
本文资料显示，血液滤过结合腹膜透析联合柴芍承气汤综合治疗急性重症胰腺炎，患者的临床症状和脏器的继发功能障碍均得到了明显改善，阻止了SIRS向MODS的发展，入院后无再发MODS患者；肠道功能恢复快，有效预防了继发感染的发生，减低了中转手术率，明显降低了病死率。因此，血液滤过结合腹膜透析联合中药治疗ASP作用协同，疗效满意，应该是急性重症胰腺炎治疗行之有效的手段，值得进一步研究。