腹腔镜多脏器联合手术的临床研究

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[摘要]目的：探讨腹腔镜多脏器联合手术的临床应用价值。方法：回顾分析237例腹腔镜多脏器联合手术的临床资料。结果：全组病例仅2例中转开腹，其余235例均获成功，1例术后胆漏，1例术后早期炎性肠梗阻，1例术后右下腹炎性包块，均保守治疗痊愈出院。结论：腹腔镜多脏器联合手术能够安全、有效、经济地处理多种腹部疾病、使患者能够充分享受微创外科手术的优越性，在基层医院也具有临床应用价值。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜阑尾切除术；胆总管探查术；多脏器联合手术

[中图分类号]R61 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-179-02

腹腔镜多脏器联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时实施两个或两个以上腹部脏器手术[1]。笔者收集了深圳市福永医院和中南大学湘雅二医院1999年8月~2007年7月237例腹腔镜多脏器联合手术病例的临床资料，现报道如下：

1 临床资料

1.1 双侧同种疾病联合手术

本组28例双侧精索静脉曲张，17~29岁，平均23岁，均为中、重度。以坠胀不适就诊10例，不育症就诊18例。

1.2 同一学科联合手术

1.2.1 腹腔镜胆囊切除联合肝囊肿开窗术本组15例胆囊良性病变，男6例，女9例，年龄35~80岁。肝囊肿7例为多发囊肿，8例为单发囊肿。术前经B超和CT明确诊断，均无牧区生活史。

1.2.2 腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术本组23例，男10例，女13例，年龄13~79岁。胆囊结石并胆总管结石18例，胆囊息肉并胆总管结石3例，胆囊结石并肝内外胆管结石2例，术前均经B超及CT诊断。

1.2.3 腹腔镜胆囊切除联合肝血管瘤切除术本组12例肝血管瘤，男5例，女7例。5例合并胆囊息肉，7例合并胆囊结石。

1.2.4 腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术本组56例胆囊疾病，男24例，女32例，年龄12~56岁。其中18例合并急性阑尾炎，27例既往有典型急性阑尾炎发作史，11例有反复右下腹痛病史。

1.2.5 腹腔镜胆囊切除联合消化性溃疡穿孔术本组20例胆囊疾病，男9例，女11例，平均年龄36.6(16~85)岁；合并十二指肠溃疡穿孔18例，胃溃疡穿孔2例；有溃疡病史15例；立位腹部平片有膈下游离气体17例；穿孔时间5~72 h，平均18 h；腹腔积液250~1 300 ml，平均480 ml。

1.2.6 腹腔镜消化性溃疡穿孔修补联合阑尾切除术本组24例，男18例，女6例，年龄15~62岁，平均23岁。其中，十二指肠溃疡穿孔22例，胃溃疡穿孔2例，急性阑尾炎16例，慢性阑尾炎6例，2例有右下腹痛病史。

1.3 跨学科联合手术

1.3.1 腹腔镜胆囊切除联合精索静脉高位结扎术本组20例精索静脉曲张，16~30岁，平均25岁，均为中、重度，胆囊疾患均为良性病变。

1.3.2 腹腔镜胆囊切除联合附件手术本组8例胆囊良性病变，7例合并卵巢囊肿，1例合并子宫肌瘤。

1.3.3 腹腔镜阑尾切除联合附件手术本组31例，18~71岁，平均32岁。卵巢囊肿29例，子宫肌瘤2例。术中探查见阑尾周围粘连，呈慢性炎症改变19例，急性阑尾炎12例。

2 结果

本组病例无一例死亡。2例（0.8%）中转开腹手术，1例十二指肠球部后壁穿孔，因无法显露而中转开腹，1例腹腔镜胆囊切除术（LC）联合肝血管瘤切除因大出血而中转。其他235例多脏器联合手术均获成功，其中，3例(1.3%)术后出现并发症，1例LC联合胆总管切开取石术后15 d拔T型管时出现胆汁性腹膜炎，经B超引导下穿刺引流后痊愈出院；1例十二指肠穿孔修补联合腹腔镜阑尾切除术（LA），术后出现早期炎性肠梗阻，经善宁保守治疗后出院；1例LC联合LA，术后出现右下腹（右髂窝处）炎性包块，经抗感染、局部理疗后痊愈出院。235例联合手术术后胃肠功能恢复时间为(41±16) h，手术后未使用镇痛剂，手术当天下床活动，术后住院时间(4.5±0.7) d，与同类疾病分次手术相比，其住院费用均明显下降，下降33%~55%。

3 讨论

1997年，国内学者王秋生等[2]报道了腹腔镜多脏器联合手术并探讨了该手术的可行性与安全性。20多年来，随着腹腔镜技术的迅速发展，利用腹腔镜联合处理普外科、泌尿外科、妇产科等疾病的经验日益成熟。

3.1 分类

根据所处理疾病，有学者[3]把腹腔镜多脏器联合手术分为三类：双侧同种疾病，如双侧精索静脉曲张；同一专科不同疾病，如胃十二指肠溃疡穿孔合并胆囊结石等；不同专科疾病，如胆囊结石合并肾囊肿，胆囊结石合并输尿管结石，阑尾炎合并卵巢囊肿。根据病变脏器的距离又分为两类：邻近脏器疾病，如胃十二指肠溃疡穿孔合并胆囊结石；远距离脏器疾病，如消化性溃疡穿孔合并阑尾炎。

3.2 病例选择

腹腔镜多脏器联合手术的病例选择非常重要，其选择原则为：选择需外科治疗的多种并存良性疾病，避免良恶性疾病并存时腹腔镜联合手术，以防止肿瘤的播散；同一专科疾病联合手术时，术者需熟练掌握各疾病的腹腔镜下手术操作；手术耐受力不良时避免联合手术。有国内学者[4]认为胆囊结石合并肝硬化、肝功能 B 级以下伴发肝囊肿、阑尾炎等疾病时不主张联合手术，因手术时易引起出血、感染等。

3.3 手术原则

根据笔者开展腹腔镜多脏器联合手术的体会，认为腹腔镜多脏器联合手术应遵循如下基本原则：联合处理疾病应各自有手术指征，不应为联合手术而盲目扩大其适应范围，穿刺部位选择应以完成主要操作为主，兼顾次要手术为辅，充分利用操作孔与观察孔可以互换的特点，尽量不增加穿刺孔。正确安排手术顺序：先主要后次要，先熟悉后生疏，先难后易，先净后脏。应酌情安排主次，如胆囊结石合并急性阑尾炎时，急性阑尾炎为主要疾病，但可以先行胆囊切除。手术种类间不矛盾，联合实施的各种手术一般应为同类手术，如双侧精索静脉高位结扎，胆囊联合阑尾切除或安排手术类别相近的手术，如Ⅰ类加Ⅱ类或Ⅱ类加Ⅲ类。术者需熟练掌握各联合疾病的腹腔镜下手术操作，不同专科疾病联合手术时必须有相关专科医生合作，以保证手术的安全性[5]。

3.4 临床体会

通过多年的临床实践，笔者体会到腹腔镜多脏器联合手术具有以下优点：①一次麻醉，一次手术，完成多脏器联合手术，治疗多种疾病。本研究结果分析表明，患者术后疼痛、术后肠功能恢复时间和术后住院日均未明显增加。②拓宽手术领域，利于发展普及。③减少重复支出，社会效益和经济效益显著。本研究结果显示，与同类疾病分次手术相比，腹腔镜多脏器联合手术住院费用均明显下降。

腹腔镜多脏器联合手术能够安全、有效、经济地处理多种腹部疾病，使患者能够充分享受微创外科手术的优越性，在基层医院也具有临床应用价值，并有其广阔的发展前景。

[参考文献]

[1]Wu W, Ruan JD, Yang JF, et al.Laparoscopic cholecystectomy combined with other laparoscopic surgery[J].Chinese Journal of General Surgery, 2004, 13(12): 881-883.

[2]Wang QS, Deng SQ, Li EK, et al. Combined laparoscopic surgery[J].Chinese Journal of Surgery, 1997, 35(9): 84.

[3]Ruan JD, Wu bined laparoscopic surgery[J].BME & Clin Med, 2005, 9(1): 37-39.

[4]Li ZY, Huo L, Wei YY, et al. Clinical application on visceracombined operation in laparoscopic[J].China Journal of Endoscopy,2003,9(10): 23.

[5]Hu JT, Wang SY. Report of combined laparoscopic surgery onviscera in 18 cases[J]. China Journal of Endoscopy, 2000, 6(6):30.

（收稿日期：2008-03-06）