全自动同步换血术治疗重症新生儿溶血病27例临床分析
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[摘要] 目的 探讨全自动同步换血术在新生儿溶血病治疗中的作用。方法 对27例达换血标准的新生儿溶血病患儿采用以外周动静脉作为输入、输出途径，用两部输液泵建立全自动双管末梢血管同步换血，换血前后检测患儿各项胆红素水平及血压、电解质、血糖水平。 结果 换血前后血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素下降水平差异有统计学意义（P
[中图分类号] R556.6+3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0035-03
新生儿溶血病是指母婴血型不合（ABO血型或Rh血型等）而引起的同族免疫性溶血[1]，若治疗不及时可引起重度高胆红素血症，导致胆红素脑病，造成程度不同的不可逆的神经系统后遗症，甚至危及患儿的生命。换血疗法可较快地清除血液中游离的胆红素及易破坏的致敏红细胞，降低胆红素脑病及死亡的发生率。目前国内传统的换血方法是外周动静脉同步输血、抽血式换血术，此方法易发生感染且易导致其他并发症。本院新生儿科2009年2月～2012年8月应用全自动同步换血术治疗新生儿溶血病27例，取得显著效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例研究对象均为本院新生儿科住院患儿，其中，男15例，女12例；入院日龄为生后24～72 h，胎龄均>37周，体重4000 g 7例。ABO溶血症24例，Rh溶血症3例。其中，贫血患儿23例，早期胆红素脑病患儿5例。
1.2 换血指征
检查母婴ABO和Rh血型，证实有血型不合存在，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性即可确诊为溶血病。3例Rh溶血症患儿及9例ABO溶血症患儿出生后24 h内出现黄疸，15例ABO溶血症患儿出生后2～3 d出现黄疸，均进行性加重。并发症：水肿、肝脾大、心力衰竭等。换血指征：出生后12 h内胆红素每小时上升>12 μmol/L者；光疗失败者；有早期胆红素脑病表现者[2]；血清总胆红素>340 μmol/L（主要以非结合胆红素升高）者。
1.3 方法
27例患儿均辅以常规治疗：蓝光照射，静脉滴注人血白蛋白（1 g/kg）和人免疫球蛋白（1 g/kg）。换血疗法均采用全自动同步换血术。换血量为患儿血量的2倍，即2×80 ml/kg或150～180 ml/kg。使用“洗涤O型红细胞悬液+AB型血浆”进行换血，可避免红细胞表面的血型抗体再次引起的溶血[3]。本科ABO溶血者换血选用AB型新鲜血浆、O型洗涤红细胞悬液。因红细胞悬液与血浆混合后会稀释而降低血细胞比容，故本科多选择球浆量的配比为2∶1。Rh溶血者选用Rh血型同母亲，ABO血型同患儿的鲜血。术前患儿禁食4 h。苯巴比妥钠10 mg/kg静脉注射镇静。换血前应保持患儿体温、血压、血糖、血气分析及电解质各项指标稳定。
将患儿置于远红外线辐射台上，给予心电监护。建立换血通道。输血途径选用头皮静脉。静脉穿刺成功后连接输血泵。血液通过输血泵从穿刺处静脉持续均匀输入。出血通道首选桡动脉，如桡动脉穿刺失败可选用肱动脉等外周动脉。外周动脉穿刺成功后接延长管、2个三通管：分别接肝素冲管液、竖式输液泵及容纳废血的60 ml注射器。静脉端输入15～20 ml血液后，动脉端开始以相同速度经输液泵同步输出患儿血液，使输入、输出量平衡。输血、出血同步于2～4 h完成。换血期间监测生命体征，半小时检查一次血气、电解质及血糖。一旦发现异常，立即建立另一个周围静脉通道给予纠正。换血后继续蓝光照射治疗，每天经皮测胆红素，密切观察患儿生命体征的变化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P
2 结果
2.1 换血前后胆红素水平变化的比较
27例患儿换血后各项胆红素水平显著下降（P
表1 换血前后胆红素水平变化的比较（μmol/L，x±s）
2.2 换血前后患儿血压及生化指标变化的比较
换血前后血压和血液生化指标的变化见表2，其中血糖及血红蛋白水平在换血后升高，差异有统计学意义（P0.05）。换血过程中及换血后出现一过性高血糖4例，低钙血症2例，暂时性低血糖2例，青铜症1例，给予对应处理后均恢复正常。
表2 换血前后患儿血压及生化指标变化的比较（x±s）
3 讨论
新生儿溶血病是由母婴血型不合、血型抗原免疫所引起。以ABO血型不合最为常见，Rh血型不合较少见。新生儿溶血病的一个显著特征是患儿出现高胆红素血症，一般在出生后24 h内出现，发展迅速[4]，若不及时治疗，过高的胆红素可透过血-脑脊液屏障，造成不可逆的中枢系统功能障碍，引起胆红素脑病，导致听力及视力损害、运动功能障碍、癫痫、脑性瘫痪甚至死亡，故应尽快降低胆红素水平[5]。换血疗法是快速、显著降低胆红素最有效的方法[6]。换血疗法可用来治疗药物中毒、败血症，在新生儿科主要用来治疗重症新生儿溶血病[7]。其换血作用：显著降低血清胆红素的水平以预防胆红素脑病；用携氧能力强的正常红细胞取代处于加速破坏的已致敏的红细胞，可改善携氧，防止发生心力衰竭，纠正贫血；换出部分血中不相容的抗体和致敏红细胞，减轻溶血程度[8]。
近年来，外周动静脉同步输血、抽血式换血术治疗新生儿溶血病已有多家报道。此方法即双通路同步输血、注射器抽血。该种方法可增加感染的机会。输血、抽血非绝对同步，血压波动较大是其最为显著的不良反应。新生儿脑血流自动调节功能不完善，轻微的血压波动即可造成脑损伤。若血压增高，可因脑部血流过多的灌注发生颅内出血；若血压下降，可因脑部血液循环减少而发生缺氧缺血性脑病。因此，维持血压平稳是换血术中尤其需要注意的问题。本科采用2部输液泵建立全自动双管道周围动、静脉血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简便、无污染，减少感染机会。因双管道换血自动同步进行，使输入、输出量相对平衡，对血压影响小，最大限度地避免了因血流灌注不稳定对新生儿脏器功能造成的损害。
换血的本质是一种异体移植，对于机体的内环境有一定的影响[9]。本研究资料显示，部分患儿换血后有一过性高血糖，考虑其原因为在换血过程中新生儿处于应激状态及输入含糖较高的红细胞悬液所致[10]。应注意换血后高血糖水平可刺激胰岛素分泌增加，随后产生低血糖，故换血期间应每间隔半小时及换血后48 h内定期监测血糖，发现异常立即给予对症处理。是否常规补钙仍有争议，有些报道显示，换血术中每换血100 ml应补充10%葡萄糖酸钙1～2 ml。本科未在换血过程中常规补钙，仅发现2例患儿在换血中检测电解质时出现低钙血症，即予以静脉补钙后纠正。笔者的结论是不常规补钙，应注意检测血钙水平，一旦出现低钙血症立即予以处理。与国内的一些研究相一致[11-12]。
换血过程中需要注意的是未经复温的冰冻血液会导致心血管功能异常，输血前要将血袋放在室温下常规预温；使用陈旧性血可引起高血钾，导致心律失常甚至心脏骤停，故应选用储存
新生儿溶血行换血术后，胆红素明显下降，同时应用常规性治疗，可取得更好的临床效果。静脉输注人血白蛋白，可促进未结合胆红素的联结，减轻神经毒性，预防胆红素脑病的发生；大剂量免疫球蛋白的应用可抑制机体内的吞噬细胞破坏致敏红细胞，减轻溶血程度；同时配合抗感染和蓝光照射，使疗效更为稳固。
综上所述，应用全自动同步换血术治疗重度新生儿溶血病疗效显著，无明显并发症。相对于传统换血术减少了感染机会，对患儿血压影响小，适宜临床推广应用。
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（收稿日期：2013-10-22 本文编辑：林利利）