急性重症胰腺炎58例临床观察

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[摘要] 目的：分析探讨急性重症胰腺炎治疗方法和经验。方法：回顾性分析我科2003年1月~2007年12月收治急性重症胰腺炎58例患者的临床资料。结果：58例确诊为急性重症胰腺炎的住院患者，手术19例，保守治疗39例，死亡12例，死亡率为22.4％。结论：急性重症胰腺炎患者除胆源性胰腺炎外应避免早期手术治疗，各种保守治疗方法综合治疗可提高患者的生存率。

[关键词] 急性重症胰腺炎；胆源性胰腺炎；连续血液净化

[中图分类号] R576 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）11（a）-154-02

重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床最常见的急腹症之一，其起病急，病情凶险，并发症多且重，死亡率高。我科2003年1月~2007年12月共收治急性重症胰腺炎患者58例，现将治疗经验总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

急性重症胰腺炎患者58例，均符合目前关于SAP的诊断标准[1]，其中，男性38例，女性20例，年龄7～72岁，平均46岁；有胆道疾病32例，明确饮食诱因17例，原因不明9例；手术19例，保守治疗39例。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗①禁食水和胃肠减压；②抑制胰酶的分泌；③改善全身及胰腺微循环，纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡，并在维持有效循环的情况下适当应用利尿剂，减少腹腔积液；④早期应用广谱抗生素防止继发感染；⑤静脉营养，肠内营养；⑥保护重要器官，防止及治疗多器官功能衰竭；⑦使用呼吸机9例，连续血液净化治疗2例。

1.2.2 手术治疗主要是胆源性胰腺炎及在保守治疗的基础上，针对后期胰周感染等局部并发症而进行手术治疗。主要包括经鼻胆管引流、内镜下十二指肠切开、胆囊切除、胆道探查引流、胰腺被膜切开减压、胰周引流，术后持续冲洗等。

2 结果

全组死亡12例，死亡率为22.4％，治愈率为78.6％。肺部损伤42例，占72.4%；肝脏损害33例，占56.9%；肾脏损害21例，占36.2%；胰性脑病11例19.0%；合并多器官功能衰竭39例，占67.2%；胰瘘11例，占19.0%，远期并发胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、腹腔感染7例，占12.1%。

3 讨论

急性重症胰腺炎(SAP)是由各种原因引起胰酶自身消化，各种炎症细胞和介质参与的全身炎症反应综合征(SIRS)，常导致多器官功能障碍(MODS)，其严重程度及病死率与器官功能障碍的个数及程度呈正比[2]。

SAP的诊断，除传统的血尿淀粉酶、血脂肪酶等项目的检测外，目前SAP最有说服力的诊断仍属 CT检查，CT图像可表现胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶，胰周可见不同程度的积液，甚至脓肿形成，尤其是胰腺坏死是 SAP最直接的CT征象[3]。

SAP的非手术治疗，除一般治疗外，抗感染及减少胰液分泌在SAP治疗中占有重要的地位，SAP患者的感染发生率高达40％。马志刚等[4]报道46例SAP中有25例获得细菌学检测结果(54.3％)，获得的54个菌株中，G-杆菌30株，占55.6％，感染如果没有得到适当治疗，是导致SAP患者死亡的一个独立危险因素。在SAP早期，宜选喹喏酮类、第3代头孢菌素类、碳青酶烯类等。广谱抗生素使用时间3周，对SAP患者病程后期败血症发生率及死亡率没有太大影响，但可增加真菌和耐药菌感染的发生率，从而增加患者的死亡率。有关近年来生长抑素已广泛用于SAP的治疗，目前这方面的药主要有抑肽酶、善宁、施他宁及乌司他丁等，从药物效果等因素考虑，使用施他宁和乌司他丁注射液，联合两药既能抑制胰腺分泌及胰酶活性外，尚能稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶和心肌抑制因子产生，在治疗急性重症胰腺炎的过程中维持生物体内环境稳定，使受损的脏器功能快速修复，从而减轻或避免全身炎症反应。

临床和实验证实，血液滤过通过清除循环内的细胞因子而改善多器官功能不全[5]和阻断重症胰腺炎的坏死[6]。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)在免疫调控、水电酸碱紊乱的纠治和器官功能支持等多方面有着令人瞩目的效果，可追溯到20世纪 90年代。CBP在SAP治疗中主要适应证为：①用于SAP早期(起病72 h内)，作为阻断过度炎症反应的主要治疗措施，以预防局部和全身病变急剧加重之发展趋势；②用于高脂血症，拟为主要治疗SAP措施之一；③用于SAP 合并急性肾功能障碍的治疗；④用于SAP合并严重水电酸碱平衡紊乱的纠治。本研究有2例出现SAP合并肾衰，使用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)。

SAP的手术治疗关键是正确地把握手术指征和手术时机，不可因过分强调非手术治疗而忽视了手术治疗，失去最佳的手术时机，使部分患者发生器官功能损害、严重低蛋白血症，甚至感染性休克。手术时机的选择一直存在着争议[7]：持早期手术观点者认为手术切除坏死组织，可防止不可控制感染，减轻对全身的损害；持晚期手术观点者认为早期手术时坏死界限不清楚，切除不彻底，在SIRS时期行手术治疗，无疑是雪上加霜。手术时机的掌握和手术方式的选择直接影响到患者的预后。笔者认为早期清创术并不能改善生存率，反而并发症增多，最佳时机的选择应与重症急性胰腺炎患者自身病程相适应，除胆源性胰腺炎患者外避免在发病后2周内行手术治疗，目的是让胰腺及胰周坏死组织出现分界，一般认为3～4周是坏死组织清除之最佳时机。

[参考文献]

[1]吴在德,吴肇汉.全国高等学校教材[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.600-606.

[2]王家龙.坏死性胰腺炎的预后评价与治疗近况[J].内科急危重症杂志,1995,1(1):48-50.

[3]王中秋,李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎的CT评价与动态观察[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):566-568.

[4]马志刚,郭克建,赵梅芬,等.重症急性胰腺炎继发细菌感染的特点及致病菌谱的变化[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):563.

[5]Oda S, Hirasawa H, Shiga H, et al. Continuous hemofiltration/hemodi-afiltration in critical care [J]. Ther Apher,2002,6(3):193.

[6]毛恩强,汤耀卿,张圣道,等.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响[J].中华外科杂志,1999,37(3):141.

[7]罗小平,黄华容,廖锦歧,等.急性重症胰腺炎手术与非手术治疗的对比研究[J].中国现代医生,2007,45(23):17-18.

(收稿日期：2008-04-25)