右房起搏时起搏脉冲至心房应激时间延迟2例
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心房起搏时，通常起搏脉冲之后紧接着出现p波，而起搏脉冲至心房应激时间（s-p）延迟是安置起搏器患者的一种少见心电图表现，现将我们遇到的2例报道如下。
例1 患者男性，62岁。因劳累、气短及反复间断性心悸、黑?洹⒃呜?年于1994年12月入院。入院时胸片显示心影增大，超声心动图示全心扩大。心电图示：窦性心动过缓，间歇性房性心动过速及窦性静止，窦性静止最长达7s，qrs波形态及时限正常。临床诊断：扩张型心肌病，病态窦房结综合症。入院后3d安置cpi-vista444型单腔起搏器，本欲作vvi起搏，但术后第二天电极脱落至右房上部，变为aai起搏。由于心房起搏及自身房室传导功能正常，故未再次手术，而是将起搏器感知值调至0.5mv后严密观察。观察半月后，起搏感 知功能均正常，x线胸片示电极仍在右房上部后出院。出院后定期复查，均无异常发现，至2002年更换起搏器时测电极起搏阈值1.2v，p波振幅2.0mv，阻抗780欧姆，故未更换电极。2005年2月的一次复查中，心电图（图1）示：sp明显延长，并出现完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。由于sp太长（0.24s），怀疑两者无相关性，遂用程控器将起搏频率从60次/min渐次增加至90次/min，每次增加10次后均作心电图记录，s-p-qrs在各种频率均相应增加，并呈固定关系，故确定为延发的s-p延迟。
例2 患者男性，53岁。因反复头昏、胸闷2年加重1个月于2006年6月入院。入院后24h动态心电图示窦性心动过缓，多在35 38次/min之间，最慢27次/min。食道调搏示：窦房传导时间及恢复时间均明显延长。冠脉造影示：前降支狭窄大于70%（后上了一个支架）。临床诊断：病态窦房结综合征，冠心病。入院后3d安置圣犹达5356dddr起搏器，术中心房电极在右心耳处摆动良好，各项参数正常，但难以固定，令病人大力咳嗽即脱落，故将电极置于右心房中上部外侧壁。术后第二天心电图（图2a）示：在pav为0.17s时，s-p1、3、5、7正常，其后相关的qrs波较窄（0.13s），为心室电极刺激和自身下传产生的融合波；而s2、4、6与其后的心室脉冲之间未见p波，其后的宽qrs波（0.18s），为心室电极刺激产生。立即将pav调为0.35s并作心电图（图2b）示：s-p1、3、5、7正常，其后的qrs波均为自身下传产生，而s-p2、4、6则明显延长至0.22s，其后的qrs波为自身下传和心室电极刺激产生的融合波，证实为间歇性（2∶1）s-p延长。图1 sp延长，完全性右束支传导阻滞
讨论 s-p延迟较少见，查阅国内报道的两例患者中，一例电极置于右心耳［1］。一例电极置于右房上部［2］，前者为扩张性心肌病，术后1年出现s-p延长。后者于术后立即发生。本文的2例电极位置均不在右心耳，1例延迟发生，1例术后立即发生，s-p延长是起搏电极发放的刺激不能正常激动与之接触的心内膜或该处心内膜周围存在一度传出阻滞所致，但进一步的原因不详，局部心内膜纤维化可能与迟发的持续的s-p延长有关，本文的例1和陈荣华等［1］报道的一例似可用此机理解释。但术后立即发生的s-p延迟是否与呼吸、等因素引起电极刺激处的心内膜传导不良有关尚待证实。另外，电极位置也可能是s-p延长的一个原因，我们的2例电极位置均不在右心耳，而其他的右心耳起搏的病人均未出现s-p延长。例2为间歇性（2∶1）的s-p延长，更少见并具有临床指导意义。对单纯心房起搏患者，s-p延长不会造成血流动力学改变，但对ddd起搏患者，则会丧失起搏器的房室顺序传导功能。本文图2提示患者1/2的心跳丧失房室顺序，因为从本文图2b中证实患者1/2的p波是在心房脉冲之后0.22s才发生，故图2a中的qrs2、4、6中含有p波，此时患者的心房、心室为同步收缩，丧失了心房对心室的灌注功能。此例给我们的启发是：ddd起搏患者，如不能肯定心房-心室脉冲之间有p波，应将起搏器程控为aai工作方式，了解s-p情况，再相应调节pav间期，以排除因s-p延迟引起的房室顺序破坏，保护患者的心功能。
【参考文献】
1 陈荣华，何涛，阮红，等.心房起搏脉冲至心房应激时间延迟一例.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，4（16）：317
2 袁战军，单文军.心房起搏脉冲传导延迟一例.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，6（17）：419