5月某基层医院门急诊处方审核回顾性分析(三)
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联合用药不适宜
处方1 患者，男，27岁。临床诊断：指骨骨折（开放性）。处方：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢美唑钠2g，2次/日；5%葡萄糖注射液250ml+注射用复方甘草酸单铵S（40mg：30mg：0.4g/支）4支，1次/日；0.9%氯化钠注射液100ml+奥硝唑注射液0.5g，2次/日。均静滴，连用2天。
分析①头孢美唑为头霉素类药，抗菌谱类似第二代头孢菌素且对厌氧菌有效。常规无需与奥硝唑联用以达到高强度抗厌氧菌的作用。②复方甘草酸单铵S说明书适应证有急性、慢性、迁延型肝炎引起的肝功能异常；对中毒性肝炎、外伤性肝炎以及癌症有一定的辅助治疗作用；亦可用于食物中毒、药物中毒、药物过敏等。
处方2患者，男，27岁。临床诊断：皮肤感染。处方：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢美唑钠1g，1次/12小时；甲硝唑氯化钠注射液100ml：0.5g，1次/12小时。均静滴，连用2天。
分析头孢美唑为头霉素类药，抗菌谱类似第二代头孢菌素且对厌氧菌有效。常规用于皮肤感染时无需与甲硝唑联用。
处方3患者，男，37岁。临床诊断：外耳道炎（急性）。处方：0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢美唑钠2g，1次/12小时；氯化钠注射液100ml+克林霉素磷酸酯注射液0.3g，1次/12小时，均静滴，用1天。奥硝唑分散片0.5g，1次/12小时；头孢克肟胶囊200mg，1次/12小时。均口服，用1天。
分析①门诊患者无需4种抗菌药物联合全身给药。②外耳道炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。耳部感染随部位不同厌氧菌感染几率有异，如中耳炎，尤其是反复发作、久治不愈的慢性中耳炎，厌氧菌的检出率近年已增高。但外耳由于与外界通畅，厌氧菌感染几率小。处方头孢美唑为头霉素类药，抗菌谱类似第二代头孢菌素，且对厌氧菌有效。克林霉素针对革兰阳性菌与厌氧菌。奥硝唑针对厌氧菌。如此3联高强度抗厌氧菌用药无法理解。而且头孢克肟对金黄色葡萄球菌通常耐药，不是外耳道炎理想用药。
重复给药
处方4患者，男，53岁。临床诊断：肺部感染。处方：头孢丙烯片0.25gx14片，用法：0.25g，2次/日；复方福尔可定口服溶液120ml×2瓶，用法：15ml，3次/日；西替利嗪片10mg×12片×1盒，用法：10mg，1次/晚；盐酸二甲双胍缓释片0.5gx24片×2盒，用法：0.5g，1次/晚；枸橼酸喷托维林片25mg×21片，用法：25mg，3次/日。均口服。
分析①诊断书写不全，二甲双胍用药目的未体现。②福尔可定与喷托维林均为中枢性镇咳药，且前者用量已超常用量，不建议同类药重复伍用。复方福尔可定口服溶液内含抗组胺药盐酸苯丙烯啶，苯丙烯啶属于烷基胺类，西替利嗪属于哌嗪类，《新编药物学》记载，联合使用2种不同结构类型的抗组胺药可增强疗效。该联合是否需要出医师据患者具体情况而定。③处方>7天用量建议注明理由以规范处方书写。
有配伍禁忌或者不良相互作用
处方5患者，女，39岁。临床诊断：腹痛。处方：头孢克洛胶囊0.25g，3次/日，空腹服用；消旋山莨菪碱片5mg，3次/日，饭前服用。枸橼酸莫沙必利片5mg，3次/日，饭前用；曲昔派特胶囊0.1g；3次/日，饭后服用。均连用3天。
分析①建议细化诊断，如补充第二诊断体现抗菌药物使用指征，②莫沙必利为胃肠促动药，为选择性5-羟色胺4（5-HT）受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT，受体，促进乙酰胆碱的释放，从而促进胃肠道运动。山莨菪碱抗胆碱抑制胃肠运动。二者药理作用互相拮抗。
处方6患者，女，25岁。临床诊断：十二指肠球部溃疡。处方：多潘立酮分散片10mg，3次/日，饭前服用；雷贝拉唑钠肠溶片20mg，1次/早，饭前服用；复方铝酸铋颗粒1.3g，3次/日，饭后服用；克拉霉素缓释片0.5g，1次/日，餐中服用。均连用7天。
分析多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢，原研究厂家说明书记载其禁忌证包括“合用酮康唑口服制剂、红霉素或其他可能会延长QTC间期的CYP3A4酶强效抑制剂。例如：氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素。”多潘立酮分散片说明书载，“不宜与咪唑类抗真菌药如酮康唑、伊曲康唑，大环内酯类抗生素如红霉素，人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂类抗艾滋病药物及奈法唑酮等合用。”
多潘立酮生产厂商和加拿大卫生部于2012年3月7日药物安全警示，告知公众但胃肠动力药多潘立酮用于成年患者时，应使用最低的初始剂量，再根据需要谨慎地增加剂量。近期的流行病学研究表明，多潘立酮的使用可能与增加严重室性心律失常或心源性猝死风险有关，尤其是对于日剂量>30mg和年龄>60岁的患者。
大环内酯类有致QT间期延长的风险，如2013年3月12日，美国食品药品监督管理局（FDA）警示阿奇霉素的潜在致死性心律失常风险，“在选择抗菌药物时，应该结合具体情况分析阿奇霉素的QT延长潜在风险，大环内酯类或非大环内酯类抗菌药物（如氟喹诺酮类药物）可替代阿奇霉素，但在选择抗菌药物时，也应考虑这些药物也可能存在QT间期延长或其他显著的不良反应。”鉴于克拉霉素对多潘立酮血药浓度的影响及二者致心律失常风险叠加，不宜联用。
《国家处方集》记载，“消化性溃疡患者存在胃动力异常，十二指肠溃疡时胃排空增快，而胃溃疡时多有胃排空延缓，而且胃溃疡患者多合并十二指肠胃反流。因此，不同部位（十二指肠/胃）的消化性溃疡应该选择不同类型（抑动力/促动力）的胃肠动力药。”
经联系，医师取消多潘立酮，改用胃肠动力抑制药曲美布汀。
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