27例老年性结核性胸膜炎的临床诊治体会
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结核性胸膜炎常常是由肺部结核炎症累及胸膜或通过血行感染而引起的胸膜炎症，部分甚至与机体的变态反应有关。常伴有少量至中等量的积液，并且积液呈渗出性，蛋白含量比较高，容易导致胸膜粘连及肥厚。对于绝大多数青壮年患者，诊断难度不大，但由于老年患者机体功能退化、伴发的基础疾病多以及患病后症状较隐袭等原因，很容易造成误诊漏诊，从而使疾病未得到科学合理治疗而恶化[1]。因此，提高对老年结核性胸膜炎的认识，并且能早期发现、早期诊断及尽早治疗，可极大地提高该病的疗效，最大程度地提高老年患者的生存质量是每一个医务工作者应重视的问题之一。现将我院2010年6月-2010年12月收治的27例老年性结核性胸膜炎的诊治体会汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例患者，男16例，女11例，年龄65-78岁，平均年龄74.36±1.02岁。所有患者均以不同程度的低热（体温37.5-39℃）、乏力、盗汗、干咳、呼吸困难、胸闷、胸痛而入院，另有2例患者甚至出现了端坐呼吸及发绀。病程持续时间3月-8年，平均病程2.73年。其中5例伴有糖尿病、6例伴有高血压、3例伴有COPD、15例患者既往有感染肺结核病史。
1.2 临床诊断 完善三大常规、血沉、结核菌素实验、肿瘤标记物检查及诊断性胸腔穿刺和胸水检查等实验室检查，以及胸部平片、B超、CT、胸膜活检以及支气管镜等检查。诊断性胸腔穿刺和胸水检查的内容包括：胸水的外观、细胞、PH、病原体、蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、免疫学检查以及肿瘤标记物检查。
1.3 治疗方法 （1）全身支持治疗：尽量让患者卧床休息，营养支持及对症治疗。（2）抽胸水治疗：应尽快抽尽胸腔内积液，频率为每周2～3次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若在抽液的过程中出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，应考虑“胸膜反应”，须立即停止抽液，并皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松5～10mg，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。（3）抗结核药物治疗：一般采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链霉素(SM) 异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)联合治疗。链霉素(SM，规格：0.75g，批准文号：国药准字H14024023，生产企业：山西太原药业有限公司)0.75～1.0g/d，肌内注射，疗程2～3个月。异烟肼(INH，规格：100mg，批准文号：国药准字H20044866，生产企业：四川奇力制药有限公司) 0.3g/d，顿服，利福平(RFP，规格：0.15g，批准文号：国药准字H32022615，生产企业：南京白敬宇制药厂) 0.45～0.6g/d，顿服，乙胺丁醇(EMB，规格：0.25g，批准文号：国药准字H43020026，生产企业：岳阳中湘康神药业集团有限公司) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。（4）糖皮质激素治疗：当患者全身毒性症状严重并伴有大量胸水者，在抗结核治疗的同时，可尝试加用泼尼松龙片（规格：5mg，批准文号：国药准字H23022320，生产企业：哈药集团制药总厂）30mg/d，分3次口服，一般疗程约4-6周。
2 结果
本组27例老年患者经各项检查证实均为结核性胸膜炎患者，经治疗后，16例患者胸水完全吸收，9例患者胸水部分吸收，2例患者治疗前后无明显变化。总有效率达92.59%。
3 讨论
结核性胸膜炎大多是由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，结核杆菌蔓延扩散，感染胸膜而引起。早期胸膜充血，白细胞浸润，随后为淋巴细胞浸润占优势，胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液性渗出，由于大量纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚，胸膜常有结核结节形成[2]。
通过我们的临床实验观察可发现，老年结核性胸膜炎的临床特点常表现为：（1）老年结核性胸膜炎患者临床症状不典型，往往大多数仅有全身乏力、食欲减退及神经精神紊乱症状，而缺乏午后潮热、夜间盗汗等特异性的结核中毒症状，往往被误诊为慢性肺疾患；（2）老年结核性胸膜炎患者常常合并有动脉粥样硬化、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾患等基础性疾病，尤其合并糖尿病更为多见。这些合并症加重了老年结核病患者的病情，并使治疗复杂化；（3）老年患者机体抵抗力弱，再加上合并症多、营养不良等因素的影响，使得老年肺结核及结核性胸膜炎容易复发，在临床上发现，70%以上的结核性胸膜炎是复发。这些老年患者大多在年轻的时候感染过结核，进入60岁以后，忽视或者忘记以前得过结膜炎，在某些诱因作用下，休眠的结核菌被激活，从而造成结膜炎复发。 常常导致疾病复发的诱因以呼吸系统感染为主，因此，预防呼吸道感染对防止结核病的复发有重要意义 。
因此，老年性结核性胸膜炎的治疗原则则是在规范化的抗结核药物治疗的基础上加上胸腔穿刺抽液治疗。其中，胸腔穿刺抽液应分次进行。由于残留的积液容易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液，因此每一次抽液时应尽量抽尽胸腔积液，并且胸腔局部也一般不宜注射抗结核药物。
参考文献
[1]宋礼章.结核病学进展[M].第4辑.北京:北京科学技术出版社,2006:258.
[2]孙耕耘.胸腔积液的诊断与治疗进展[J].临床肺科杂志,2005,10(2):141-144.