食管静脉曲张出血的急诊套扎治疗31例体会

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【摘要】目的：探讨食管静脉曲张套扎术（EVL）治疗食管静脉曲张破裂出血的临床效果。方法：2003年11月～2007年3月我院收治食管静脉曲张破裂出血病人31例，进行了急诊胃镜下ＥＶＬ。结果：100%止血成功。结论：食管静脉曲张破裂出血属危重症，必须采取积极有效的方法进行救治，并证实EVL治疗是有效的。ＥＶＬ具有设备简单，操作方便，安全有效，不良反应少，适合于重度和中度以上食管静脉曲张出血。

【关键词】食管静脉曲张破裂出血；套扎术治疗

文章编号：1009-5519（2008）01-0057-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，直接威胁病人的生命，是导致死亡的主要原因。我院于2003年11月～2007年3月对31例门静脉高压食管静脉曲张破裂出血病人，进行了急诊内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL），取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组31例，男26例，女5例，年龄42～74岁，平均54岁。18例为乙型肝炎后肝硬化,13例为酒精性肝硬化。肝功Child分级：Ａ级17例，Ｂ级13例，C级1例。病人入院后经补充血容量，应用PPI及降低门脉高压药物治疗，在血液动力学基本稳定后，行内镜下急诊套扎术。

1．2 内镜下表现：食管静脉曲张内镜下形态及分级[1]：17例为重度食管静脉曲张，13例为中度食管静脉曲张，1例为轻度静脉曲张，均可见红色征(ＲＣ)，白色血栓5例， 活动性出血10例。食管静脉曲张部位：食管下段11例，食管中段15例，食管上段5例，胃底静脉轻度曲张2例。静脉曲张数目每例3～5条。

1．3 方法：应用美国Wilsoncook6联环套扎器，OlympusGIF-V70电子胃镜。术前常规交待病情，告知并发症、注意事项及签字,先行胃镜检查，详细观察食管静脉曲张的条数、程度和出血部位,确定套扎部位，排除胃、十二指肠疾病以及胃底静脉曲张破裂所致出血。术前在胃镜前端安装好套扎器， 然后进镜至食管下段，从齿状线上2 cm在内镜直视下将内镜前端帽与食管曲张静脉正面充分接触， 并踩动吸引器， 当曲张静脉吸入内镜前端帽，即可扭动手柄，此时尼龙圈套即可套扎住曲张静脉的基底部，套扎成功后，可见曲张静脉呈球形隆起并发绀， 应用此法自下而上，对不同平面的食管曲张静脉进行分点螺旋式套扎，一般套扎3～6环，即间距 ０.5～1.0 cm不等，结扎后内镜下观察如无出血，可退出胃镜，先套扎活动性出血及红色征明显部位。术后密切观察血压、脉搏、神志、呕血、黑便等情况, 术后禁食24小时，给予全流饮食， 逐渐增加到软食， 避免粗糙、辛辣、刺激性食物， 注意少食多餐， 吞咽时不可过快、过热、过冷、过饱， 以免损伤食管黏膜和血管引起出血； 术后 １~２天应绝对卧床， 保持情绪稳定， 然后可下床轻度活动，避免大幅度动作如屈身、负重、下蹲等， 以免套扎橡皮圈脱落引起出血，继续用降低门脉高压药物、止血药及保肝药治疗24～48小时。应用抗生素3天预防感染。

1.4 结果：急诊止血成功的标准为内镜下见出血停止，视野清晰,套扎处无活动性出血，套扎后3天内无再出血。本组31例病人(100%)止血成功。病人均有不同程度的胸骨后疼痛,能忍受，多在3～4天后消失，其中6例病人有低热，于1～3天内自行消退，未发现全身性不良反应。

2 讨论

2.1 食管静脉曲张破裂出血的诊断：根据病史、症状、体征及胃镜检查，诊断容易。但门脉高压并上消化道出血不一定是食管静脉曲张破裂所致。本组由于进行了紧急胃镜检查，明确了诊断，故对救治起了积极作用，并取得较好的效果。

2.2 止血措施：本组急诊止血率100%，EVL后引起局部套扎组织和血管缺血、坏死、急性炎症反应脱落,最后自行修复,上述改变仅限于黏膜层与黏膜下层,而不会累及肌层。因此不会影响食管的蠕动功能,也无食管穿孔、深溃疡形成的危险和其它严重的局部并发症,全身并发症更少见。EVL优点是不直接刺伤静脉，出血并发症少，套扎后血管闭塞完全，局部无深溃疡，术程短，无全身反应，对疑有凝血障碍不宜行食管静脉曲张硬化剂注射术的病人亦可选用，且病人痛苦小，并发症少而轻。与三腔二囊管气囊压迫止血比较，病人痛苦小，无吸入性肺炎，食管溃疡以至穿孔等并发症的危险，亦避免止血后取出气囊时可能导致血痂脱落再次出血。但应注意未被套扎的残存静脉压力可能升高及套扎不准确或范围不够大，未完全闭塞静脉，会造成套扎圈过早脱落引起出血。合并胃底静脉曲张者行EVL后，可因胃底静脉曲张而致大出血[2]，故此类病人不宜行EVL。选用EVL，具有设备简单，操作方便,安全有效，不良反应少，止血迅速，可重复进行等优点，主要适合于重度和中度以上食管静脉曲张[3]，便于基层医院应用，ＥＶＬ应推荐为食管静脉曲张破裂大出血首选的治疗方法。

参考文献：

[1] 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[Ｊ].中华消化内镜杂志，2000，17(4):198.

[2] 李渝元.食管静脉曲张破裂出血的止血措施[J].新医学，1997，28（10）:513.

[3] 梅长林，李兆申.内科学[Ｍ].第一版.北京：人民卫生出版社，2003.533.

收稿日期：2007-09-28