静脉溶栓治疗急性心肌梗死218例临床观察

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关键词：心肌梗死　尿激酶　溶栓治疗

资料与方法

1995年1月～2007年12月对218例急性心肌梗死(AMI)患者用尿激酶(UK)进行静脉溶栓治疗。男146例，女72例，平均年龄52.6岁(42～76岁)；梗死部位分别为前壁4l例，广泛前壁37例，前间壁32例，前间壁+高侧壁28例，高侧壁+下壁23例，下壁22例，下壁+正后壁19例，前壁+下壁16例。均符合中华心血管病学学分会颁布的AMI诊断和治疗指南。溶栓时间均在6小时以内。

治疗方法：溶栓前常规记录18导联心电图，查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌酶谱、肝肾功能、血糖、电解质及凝血酶时间、全血凝固时间、血型。溶栓治疗时先以尿激酶50万u溶于生理盐水20ml，15分钟静脉注射，继以尿激酶100万u溶于生理盐水100ml，30分钟静滴完。滴完后12小时用低分子肝素钙5000U／12小时，连用5～7天。溶栓同时口服阿司匹林0.3g／日，3天后改为0.1g／日，以后长期服用。其他治疗包括给氧、静滴硝酸酯类药物等。

观察指标：①胸痛程度；②心电图sT段的演变，溶栓开始后2小时内每30分钟记录12导联心电图1次，并与溶栓前心电图对照；③持续心电监护，观察有无再灌注心律失常(指溶栓开始后出现的短暂的加速性室性自主心律、室性心动过速、房室传导阻滞或窦性心动过缓等)。④心肌酶谱的演变，发病后6～24小时，每2小时查1次。

再通判定标准：主要指征：①心电图抬高的sT段于开始用溶栓剂2小时内回降>50％；②胸痛2小时内缓解或消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④心肌酶峰值前移，CK、CK－MB峰值在起病后14小时内。次要指征：①胸痛自溶栓开始2～3小时内明显缓解或基本消失；②溶栓开始后2～3小时内，出现再灌注心律失常(加速性室性自主心律、室性心动过速、房室或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁、正后壁梗死者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或伴低血压)。至少具备2项主要指征或1项主要指征加2项次要指征者考虑再通。

结果

本组218例患者溶栓后再通162例，56例再通失败，再通率74％。再通的162例中出现再灌注心律失常156例(96.3％)，血压明显下降58例(35.8％)。住院4周内死亡11例(5％)，死因：10例广泛前壁大面积梗死并心源性休克，1例并发大面积脑出血。23例(10.5％)发生合并症，其中17例皮下注射部位小片状瘀血，5例牙龈出血，1例脑出血。未见过敏反应。

讨论

为了尽快使闭塞的血管再通，改善血液动力学，冠脉血运重建已成为目前治疗AMI的最重要的急救措施，使AMI的病死率从25％-35％降至10％以下。经静脉溶栓疗法是挽救AMI患者生命的最简单可行的方法，早期进行静脉溶栓治疗，有利于恢复冠状动脉的血流灌注，抢救更多的心肌，改善心功能，减少并发症，是降低急性心肌梗死病死率，改善预后的有效措施。急性心肌梗死溶栓治疗越早，血管再通率越高，死亡率越低。“时间就是心肌”这一概念已被普遍接受，获益最大的是那些症状发生后3小时内接受溶栓的病人，综观国内报道，AMI发生时最佳溶栓时间为4小时内，可明显降低死亡率。本组资料中静脉溶栓的开通率为76.5％，与文献报道相近。我们认为应用尿激酶溶栓治疗AMI疗效确切，再通率高，简便易行，是一项安全有效的措施，值得推广。

急性心肌梗死治疗的主要措施包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路手术(CABG)。基层医院由于受技术条件和经济条件的限制，不能开展PCI和CABG，多以静脉溶栓治疗为主。脑出血是静脉溶栓最致命的并发症，以往把75岁以上患者列为静脉溶栓的禁忌证，主要是担心引起脑出血，而一旦发生脑出血，其死亡率高达90％以上。本组并发脑出血1例，既往头颅CT检查时发现多发性腔隙性脑梗死，推测脑出血的发生与自身的脑血管疾病有关。王焰等报道18例45～79岁急性心肌梗死患者应用尿激酶150万u静脉溶栓未见出血性脑卒中，应站专等报道59例68～89岁病人应用尿激酶100万u静脉溶栓，未发生脑出血。但为了减少脑出血这一致命的并发症，高龄患者特别是75岁以上的急性心梗患者在静脉溶栓时宜慎重。

再灌注心律失常：AMI患者溶栓治疗时临床症状好转，胸痛症状减轻，ST段恢复后突然出现心律失常，是判断溶栓治疗有效的指征之一。因此在溶栓过程中，要对心律失常有充分的认识。医护人员必须熟悉AMI患者心电图变化规律及常见心律失常波形，对患者严密心电监护，及时发现心律、心率的变化，如出现频发室性早搏、短阵室速、高度房室传导阻滞等恶性心律失常，应及时救治。

出血：尿激酶溶栓可直接作用于纤溶酶原，使之变为纤溶酶，无抗原性，无过敏反应。但约11％的患者可能产生出血并发症。轻者为局部出血，重者可全身出血，甚至中枢神经系统出血而危及生命。因此溶栓过程中应密切观察皮肤、黏膜有无出血点、紫斑；穿刺局部有无出血；患者意识、瞳孔对光反应及瞳孔异常变化，有无呕吐等，以观察有无颅内出血；患者有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，以判断有无消化道出血；注意患者尿液颜色的变化，以判断有无泌尿系出血。

低血压：低血压的可能原因为心肌大面积梗死致心肌收缩力明显降低、心输出量减少，也可能与血容量不足、再灌注损伤、血管扩张药及合并出血等有关。因此，应严密监测血压变化。

临床研究显示，早期干预治疗可明显降低不稳定心绞痛(UA)患者死亡、心肌梗死或难治性心力衰竭的发生率。为此，UA的治疗应包括抗凝、抗血小板、消除炎症、稳定斑块及血管内皮功能为主的综合治疗方案，这样可以达到尽量挽救缺血心肌、改善预后、降低死亡率的目的。

“Tako-taubo综合征”：又称“破碎心脏综合征”或“伤心综合征”，可突然发生类似心绞痛样的胸痛；心电图表现有典型的ST段抬高、多导联T波倒置和异常的QS波；超声心电图或左室造影见前壁下部和心尖部非连续的室壁运动异常；以及有限的心肌酶释放。其临床表现酷似急性心肌梗死，静脉溶栓时应注意鉴别，避免误诊误治。