神经外科患者PICC置管问题及护理对策

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[摘　要]　目的：探讨神经外科患者在经外周静脉置入中心静脉导管的特点。方法：34例患者根据神经外科病人特点，按picc穿刺方法进行穿刺，分析穿刺过程中问题产生的原因及采取相应措施。结果：34例患者中，有2例因外周静脉条件差，从颈内静脉置入此导管；3例因导管异位，经调整后进入上腔静脉。其余患者穿刺均顺利到达上腔静脉。

[关键词]　外周静脉；神经外科；置管；护理

[Abstract] Objective： to study the nerve surgery in the patients with peripheral vein into the characteristics of central venous catheter. Methods： 34 patients according to the characteristics of neurosurgery patients, according to the PICC puncture method of puncture, analysis in the process of penetration of the causes of and take corresponding measures. Results： 34 cases of patients, 2 cases of peripheral vein condition is poor, from internal jugular vein into the duct; 3 cases of catheter heterotopia, the adjusted into the superior vena cava. The rest of the patients are well to puncture the vena cava.

[Key Words] peripheral vein; Neurosurgery; Catheter; nursing

神经外科患者因有意识障碍、躁动、肌张力高、长期卧床关节僵硬，需功能锻炼及康复治疗、肺部感染（气管切开）咳嗽多致胸腔压力加大等特点。所以其治疗时间长、使用的药物刺激性大、渗透压高；为解决其输液难问题，本科对神经外科患者实施了经外周静脉置入中心静脉导管（PPeripherally lnserted Central Catheter,PICC），取得了满意效果，现将PICC穿刺过程中出现问题及护理对策总结如下。

1　临床资料与方法

1.1一般资料　本组患者共34例行PICC置管术，其中男性26例，女性8例，年龄32–76岁，平均54岁。重型颅脑损伤14例，高血压脑出血20例。贵要静脉穿刺置管22例，肘正中静脉置管7例；头静脉穿刺置管3例，颈内静脉置管2例（一例塞丁格技术），置管时间最长1年，最短45天（出院拔管）。

1.2材料　选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管（巴德医疗器械（北京）有限公司），材质为高等级医用硅胶，柔软、有弹性。形号为4F，导管全长60cm；内有双翼穿刺针一枚，白色护翼1；另备止血带、皮尺、2副无菌手套、一瓶稀肝素盐水稀释液（5-10U/ml），复合碘棉签，3M敷贴，塞丁格穿刺包（PICC导管套件及附件）

1.3方法　向家属详细介绍PICC置管的目的、作用、注意事项及并发症；了解PICC的优点，介绍已置管患者，加强交流沟通，消除担忧，主动并配合签署置管同意书。患者取仰卧位，臂与身体呈90°，扎止血带，确定穿刺点，首选贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉穿刺点为肘窝下二指处最佳；测量：1、原始臂围，穿刺点上方10cm或肩下10cm。2、导管置入长度：穿刺点至胸锁关节然后向下反折至第三肋间隙长度；常规消毒酒精脱脂3遍，PVP-I消毒3遍；范围上臂中段至前臂中段20cm，两侧至臂缘；铺巾，戴无菌手套（有粉需先冲洗），严格无菌操作，检查针芯，用稀肝素盐水预冲导管、连接器，确认三向瓣膜功能良好；穿刺，见回血，送外鞘，松止血带，撤出针芯，缓慢送导管，至20cm时即管端至肩部，将患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩峰，防止误插至颈静脉，继续送管至预测长度，抽回血，拔导丝，撤外鞘，修正导管，安装连接器，再抽回血，以脉冲方式冲洗导管且正压封管，连接肝素帽，打“S”弯，白色护翼，3M贴膜固定，做好导管标识，弹性袜套保护；第一时间内行X线胸片确定导管位置。

2　操作过程中因病人原因出现的问题及护理对策

2.1躁动　神经外科病人意识不清，躁动明显，有抵抗，肌张力高，穿刺治疗不配合，可致穿刺失败或静脉损伤。对策：尽量选择肘上穿刺，穿刺前安抚患者稳定情绪，正确使用约束工具，在病情允许的情况下按医嘱给予适量镇静剂，使患者安静，两人或三人配合：一人穿刺；一人固定患者上肢；另一人固定患者头部，并协助患者将头部下颌靠近穿刺侧肩膀，确保穿刺顺利进行。本组患者中躁动有12例，均穿刺成功。

2.2偏瘫或全瘫：神经外科病人因颅脑损伤至半身不遂多，再加上因长期卧床，肌肉萎缩，患者血管条件差。对策：神经外科患者应尽早使用PICC穿刺。当患者一侧肢体瘫痪时，应选择健侧肢体穿刺，利于偏瘫肢体康复治疗。当患者双侧肢体瘫痪时，应尽可能选择右侧肢体，进行肘上穿刺。本组病例中有28例患者有不同程度的肢体瘫痪，均穿刺成功。

2.3关节僵硬：长期卧床、持续肌肉张力高致肢体关节、颈项僵硬，无法肘下穿刺及转颈配合。对策：先按摩肢体及关节使其尽量放松，选择塞丁格技术肘上穿刺，两人配合，当导管置入20CM时，配合护士用食指和中指在锁骨上窝阻断颈内静脉入口，避免导管插入颈内静脉。本组病例中有8例患者关节僵硬，其中7例穿刺成功，1例因配合护士手阻断颈内静脉方法不当，导管入颈内静脉，立即导管室影像下调整至上腔静脉。

2.4穿刺失败：长期输液治疗外周静脉条件差，老年患者血管质量差，肘部血管条件差，看不到或摸不到，攥紧止血带，轻轻拍打穿刺点、穿刺前热敷未能使血管充盈差。对策：改用塞丁格技术穿刺。本组病例中有2例因穿侧失败，改用超声引导下穿刺，因外周静脉条件差，后改经颈内静脉置管，穿刺成功。

2.5导管异位插管前测量误差，患者个体差异因素，1例入右心房，未引起心律失常；护士操作不熟练，术中未及时将患者头转向肩峰，1例入颈内静脉。患者关节僵硬、颈项强直，用手阻断颈静脉不到位，1例入颈内静脉。对策：插管前准确测量，充分评估肢体有无外伤手术史、放化疗史、静脉血栓史；患者配合程度，颈部活动情况；（2）对于关节僵硬、颈项强直，先按摩肢体及关节使其尽量放松，尽量让患者转头压低，两人配合用手阻断颈静脉时需到位，避免导管插入颈内静脉。（3）导管误入颈内静脉时，患者病情允许取坐位输注0.9%NS500ml，术后适当走动。（4）上述措施无效，拔出导管一定长度，严格无菌操作导管室影像下调整至上腔静脉。本组2例穿刺时入颈内静脉，经上述处理后，均到达上腔静脉。

3　讨论

PICC置管操作方便、简单安全有效，创伤小患者痛苦少，管质柔软无刺激，为治疗建立了良好的静脉通道，避免高渗药液对患者血管的损害，解决外周静脉致药液外渗的后顾之忧，而且不影响患者肢体活动及功锻炼，满足神经外科患者需求，大大提高工作效率，节省了人力和时间。护理重点为置管前对患者认真评估，做好心理护理及相关准备；置管中严格规范操作，避免导管异位发生；置管后加强并发症的预防及护理，加强病情观察，确保治疗有效安全。

参考文献：

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[4]朱慧萍.经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策，护理与康复，2010，9（2）：153-154

[5]谭英葵，张燕燕，黄梅香.经外周静脉置入的中心静脉导管并发症的护理研究现状.齐鲁护理杂志，2010，16（5）：42-44