76例心绞痛的临床特点及心电图鉴别诊断
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[摘要] 目的：探讨稳定性心绞痛与变异性心绞痛的临床特点及心电图鉴别诊断要点。方法：入选的76例心绞痛患者病例，均经心电图及临床确诊。结果：不同类型的心绞痛在临床特点、发病年龄、心电图表现、发病机制等方面均有不同表现。结论：区别不同类型心绞痛的临床特点及心电图表现，对疾病的诊治及预后十分重要。
[中图分类号]R541.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-174-02
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血、低氧所引起的临床症候群。其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。心绞痛主要分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛以及变异性心绞痛，区别不同类型心绞痛的临床特点及心电图表现，对疾病的诊治及预后十分重要。本文着重讨论稳定性心绞痛与变异性心绞痛的临床特点及心电图鉴别诊断。
1临床资料
笔者对我院2004年1月～2006年12月心绞痛患者的病例进行分析，集中病例76例，年龄36～82岁。其中，稳定性心绞痛52例，重体力劳动诱发29例，情绪激动诱发14例，其他原因引发9例，休息或含服硝酸甘油数分钟后症状缓解或消失；变异性心绞痛24例，诱因不明显，多为休息时或睡眠中（或醒后）发作，发作的持续时间差异较大，短则几十秒，长则可达20 min，含服硝酸甘油效果不明显。资料显示：稳定性心绞痛患者发病年龄为52～82岁，年龄偏高，男女比例差别不大；而变异性心绞痛患者发病年龄为36～68岁，偏于年轻化，男性19例，女性5例，男女比例为3.8∶1，显示患病者多为中年男性。
2临床鉴别
2.1稳定性心绞痛
稳定性心绞痛是最为常见的心绞痛类型。当心脏的负荷比较大时，这种心绞痛就会发作。体力活动增加，饱食、沐浴、寒冷刺激、情绪激动等，诱发胸骨后或心前区压榨样疼痛，或向左肩放射，持续数分钟。因为稳定劳累性心绞痛患者的冠状动脉均有固定性阻塞病变，所以诱发疼痛的负荷强度、心绞痛发作时的疼痛性质也基本相同，心电图表现也可无明显变化。
由于稳定性心绞痛的发作模式比较有规律，心绞痛的程度、频度、持续时间、诱发因素在几个月内不改变。发作几次之后，患者就能够了解其中的规律，并能够预测其何时会发作；心绞痛发作之后，一般患者在休息或者服药数分钟后，症状会消失。
2.2变异性心绞痛
变异性心绞痛比较少见，常为自发性，诱因不明显，休息时发作，甚至在睡眠中痛醒。有的患者定期发作，多在24∶00以后，一般在午夜或者凌晨。发作持续时间较长，疼痛常剧烈难忍。这种患者常伴有心功能不全，有的发作时希望活动以减轻疼痛。变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高，而之相对应的导联中则ST段压低（其他类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。
3心电图特点
3.1稳定性心绞痛
静息时心电图：约50%患者心电图是正常的，或只有轻微的ST-T改变，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。心绞痛发作时心电图：①ST段改变，以R波为主的导联上，ST段呈缺血型下移；②T波改变，以R为主的导联T波高耸或T波低平、双相或尖锐倒置；③可伴有U波倒置。若原来已有ST-T改变，发作时可使这些改变更加显著。
3.2变异性心绞痛
变异性心绞痛在不发作时约有1/3的病例其心电图可在正常范围内，在发作时几乎都有异常改变[1]。变异性心绞痛发作时心电图特点[2]：①ST段改变。ST段暂时性弓背向下型抬高，伴对应导联ST段压低（其他类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。②T波改变。T波增高相当常见，并且较ST段抬高更敏感，发作较轻时可仅见T波高尖。③部分病例可见左侧导联U波倒置，甚至此特征可作为轻微发作的唯一表现。
3.3心电图鉴别见表1[3]
4讨论
本文收集的稳定性和变异性两型心绞痛病例除了在心电图表现方面存在差异，在临床表现及用药方面也不尽相同。由于ST-T的改变除冠心病外，不同病因的心肌炎及心肌病或其他各种器质性心脏病都可出现类似改变。稳定性心绞痛患者的冠状动脉均有固定性阻塞病变，心脏负荷加重后心肌缺血缺氧引起典型心绞痛发作。冠状动脉含有丰富的α-肾上腺素能受体，受到刺激后可引起冠状动脉收缩[4]，变异性心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的患者也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉含有丰富的α-肾上腺素能受体，受到刺激后可引起冠状动脉收缩，患者迟早会发生心肌梗死。所以要作出诊断前，尚需充分考虑各种鉴别诊断、结合临床及心电图的特征性改变进行分析，作出结论。同时也不能忽视运动试验在心电图诊断方面的重要性。常规心电图正常的冠心病心绞痛患者，冠脉病变亦较严重，多支病变多见。血管病变部位相互对应，使心电图正常化。因此对临床上有心绞痛而心电图正常的患者尽早行冠脉造影，明确诊断，及时治疗。
[参考文献]
[1]薛兆利，张耿新，孟春，等.临床心电图诊断与鉴别诊断[M].北京：中国科学技术出版社,1996.36-38.
[2]黄宛.临床心电图学[M].第5版.北京：人民卫生出版社,1998.95.
[3]马景林，陈金书，智光，等.心电图诊断与临床[M].北京：科学技术文献出版社，1995.49.
[4]卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京：科学技术文献出版社,1996.111.
（收稿日期：2008-05-27）
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