人工真皮联合中厚皮片移植治疗足踝部骨与肌腱外露的护理体会

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骨与肌腱外露一直是创面修复的难点，尤其是足踝部由于周围软组织血运不良，创面基底肉芽生长缓慢，周边皮肤弹性差，往往需要带蒂皮瓣或者游离皮瓣进行修复，虽然随着显微技术的发展，手术的成功率得以明显提高，但是供区仍有不同程度的损伤，受区往往比较臃肿，外观和功能受到一定程度的影响。

近年来有报道人工真皮应用于软组织与肌腱外露的修复，并取得良好的效果。我们自2009年起应用人工真皮联合中厚皮片移植治疗足踝部骨与肌腱外露8例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1. 临床资料 本组病例共8例，其中男性7例，女性1例，最小年龄21岁，最大69岁，平均48.6岁。致伤因素：外伤5例，慢性溃疡3例。致伤部位：内踝2例，外踝1例，足底内侧2例，足背2例，足趾1例。其中肌腱外露2例，骨外露6例。缺损面积1.5cmx2.2cm―3.5cmx4.3cm。

1.2. 治疗方法 创面清创：清除肌腱周围失活组织，尽量保留腱膜，对伴有骨外露的创面，用咬骨钳去除表层坏死组织至骨面有相对活跃的渗血。使创面基底及边缘组织有良好的血液供应。人工植皮移植：将人工真皮（商品名皮耐克）置于生理盐水中浸湿，根据创面大小选择合适的尺寸，将人工皮的海绵层贴在创面基底，然后与创面边缘缝合起来，稍微压迫固定，每2-3天换药一次。中厚皮片移植：2-3周后人工真皮血管化后，置入中厚皮片，打包固定。

1.3. 结果 本组病例人工真皮血管化良好，皮片均100%成活。

2 典型病例

患者，男性，64岁，主因左足底内侧外伤后骨质外露1年余入院，入院时创面大小约2.2cmx1.7cm，清创后显示其骨外露的大小约3.2x3.5cm左右，采用人工真皮覆盖，术后3天换药一次，17天后人工真皮血管化良好，肉芽生长良好，于大腿外侧取中厚皮片移植，打包固定，术后1周拆除荷包，皮片愈合良好。（详见图示）

3 护理观察

除一般的心理护理，饮食护理，康复功能指导外，我们重点在于人工真皮的护理观察。

3.1 患肢置于功能位并适当制动，同时使之略高于心脏，以利于静脉回流，减轻水肿。

3.2 防止感染：术后注意保持伤口敷料的清洁干净，病房每周紫外线消毒2次，定时通风换气，限制探视，减少交叉感染的机会。

3.3 人工真皮血管化的观察 人工真皮和皮片类似植入后有个血管化的过程，只是人工真皮其血管化进程较皮片缓慢。一般术后3天常规换药，此时人工真皮呈粉红色，硅胶膜和其下的人工真皮粘贴紧密。需密切观察有无血肿形成及渗液的情况：早期的血肿经过积极的治疗不影响人工真皮的血管化，而创面边缘少量的渗出属于正常组织反应。然后根据创面渗出情况2-3天更换敷料，术后10天左右人工真皮呈橘红色，此时如果硅胶膜和其下的人工真皮分离可掀起硅胶膜改用凡士林覆盖以保持创面的湿润。术后2周人工真皮血管化基本完成，此时肉芽组织生长良好，肉芽内新生的毛细血管足以维持植皮的需要，可考虑皮片移植。

4 讨论

足踝部骨与软组织缺损的修复一直困扰着整形外科，烧伤科，骨科。尤其是中小面积的骨与肌腱外露，往往需要带蒂皮瓣甚至游离皮瓣进行修复，供区创伤大，受区臃肿，严重影响美观。1980年yannas和burkezai[1，2]研制出一种双层的人工真皮，其来源于猪腱的胶原蛋白，上层为硅胶膜，可以保护创面的侵入伤口和防止创面承受过分的蒸发，下层为胶原蛋白海绵用于代替缺损的真皮，促进肉芽生长，同时可以通过成纤维细胞和毛线血管浸入使最初的胶原海绵逐渐降解而转化为一种真皮样的肉芽组织基质。2002年junkoy[3]提出重建真皮层后再移植表皮以减轻术后疤痕挛缩增生的理念。本世纪初日本gunze株式会社生产的人工真皮pelanc@（皮耐克）商品化以来，人工真皮逐渐用于大面积深度烧伤，肌腱的外露，并取得了巨大的成功，国内近几年来有许多作者利用人工真皮修复软组织缺损，肌腱外露并取得了理想的效果[4-5]然而人工真皮对骨缺损的修复鲜有报道。由于足踝部骨质以松质骨为主，在临床上我们发现中小面积的骨质外露经过清创去除表层坏死的骨质后创面往往有明显的渗血，这些渗血足以维持人工真皮的血管化进程。我们自2009年起应用人工真皮修复足踝部骨外露8例，均获得满意的效果。在临床上我们发现要达到满意的效果，护理上必须保证二点：1.首先要预防感染，对创面必须做培养，针对性应用抗生素，必要时可以使用vsd负压引流以促进创面的干净程度，对于人工真皮严重的感染是致命的，必须保持创面的干结，经常观察创面的渗出。2.需加强宣教，嘱患者患肢抬高，适当制动，同时禁止患肢下地，以利于静脉回流，减轻水肿；在围手术期彻底戒烟。当然人工真皮仍存在许多不知之处，比如住院时间长，住院费用高等不利因素，还需进一步的观察与研究。

参考文献：

[1] yannas iv bruke jf design of an artificial skin I basic design principle j biomed mater res. 1980：14（1）：65-81

[2] yannas iv bruke jf design of an artificial skin ii control of chemical composition j biomed mater res. 1980：14（2）：107-132.

[3] junko y neovascularization in artificial demis after secondary skin grating-scanning electron microscopic observation of molded blood vessels journal of kanazawa medical university 2002：27（3）：195-207。

[4] 首家保，芦慎，王彤华等 皮能快愈敷料修复皮肤软组织缺损的临床应用[j/cd] 中华损伤与修复杂志（电子版）2010，5（3）：359-63.

[5] 周业平，于东安，张国安 人工真皮治疗创伤后下肢软组织缺损的初度研究[j/cd] 中华损伤与修复杂志（电子版）2009，4（1）：20-24 ），