50例糖尿病酮症酸中毒的急诊处理体会

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【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0043-01

【摘要】目的：探讨糖尿病酮症酸中毒的急诊急救方法疗效。方法：选临床2012年8月～2013年6月收治的糖尿病酮症酸中毒患者50例的临床资料进行分析。结果：50例发生糖尿病酮症酸中毒患者经抢救治疗，好转49例，死亡1例（心肌梗死）。结论：一旦明确诊断，应及时入院急救治疗，有效的胰岛素治疗、充分补液和纠正电解质紊乱是治疗成功的关键。

【关键词】糖尿病酮症酸中毒；急诊处理；胰岛素治疗；

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，糖尿病酮症酸中毒会造成各种组织细胞能量供应不足，导致神经系统的损害，如不及时有效治疗将会导致死亡[1]。处理过程中胰岛素的应用，液体及电解质补充应协调一致方能保证治疗成功。2012年8月～2013年6月收治的糖尿病酮症酸中毒患者50例急诊处理方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的糖尿病酮症酸中毒患者50例，其中男30例，女20例；年龄18～76岁，平均45岁；病程1～25年，平均12年；1 型糖尿病40例，2型糖尿病10例。诱因：降糖药物使用不当18例，饮食不当、劳累及大量饮用甜饮料16例，感染16例。全部病例伴有不同程度的脱水，意识障碍5例，意识模糊40例，血糖12.8～35.6 mmol/L， 尿酮体（++～++++），二氧化碳结合力84～22.6 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1胰岛素治疗 迅速补充胰岛素，小剂量胰岛素持续静滴疗法（每小时给予胰岛素0.1U/kg体重），以每小时0.1U/kg体重静滴维持（可用50U RI加入生理盐水500ml中，以1ml/min的速度持续静滴）。对伴有昏迷、高热、休克、酸中毒大呼吸、高渗性昏迷或血糖>33.3 mmol/L的患者，可加用首次负荷量胰岛素10～20U静脉注射。若治疗2h后血糖无肯定下降，则将单位时间内的胰岛素剂量加倍，加大剂量后仍须继续定时检测血糖（1～2h 1次）。当血糖降至13.9mmol/L时，可改用5%葡萄糖液500ml加RI 6～12U（即1U胰岛素：2～4g葡萄糖）静滴，按此浓度持续滴注使病人血糖维持在11mmol/L左右，一直至尿酮体转阴，尿糖（+）时可改为皮下注射，但应在停静滴胰岛素前1h皮下注射1次RI，一般注射量为8U以防血糖返跳。

1.2.2补液 充分补充生理盐水为主。补液宜先快后慢，头4h内补总量的1/4～1/3；头8～12h内补总量的2/3；其余部分在24～48h内补给。由于水丢失多于钠丢失，应使用0.45%盐水，病情轻者可6～8小时补足。每1～2小时估计液体出入量，了解液体平衡。尿量可保持在100～300 ml/h，直到血糖降低至14 mmol/L。

1.2.3纠正电解质紊乱 主要是补钾，当血钾

1.2.4纠正酸中毒 轻症病人经补液及胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱；重症酸中毒 pH

2 结果

50例发生糖尿病酮症酸中毒患者经抢救治疗，好转49例，死亡1例（心肌梗死）。

3 讨论

由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，生物化学改变出现高糖血症、酮血症和酸血症三联症[2]。临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征。

根据病情发展可分为糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒和糖尿病酮症酸中毒昏迷三个阶段。其典型的临床表现如下：糖尿病症状明显加重，口渴、多尿、恶心、呕吐、不思饮食、体力及体重下降，少数患者有腓肠肌痉挛、部分患者有腹痛，可误诊为急腹症。多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味，有不同程度的脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、心率增快、脉搏细弱、血压及体温下降等。患者的神志改变个体差异比较大，有头痛、头昏、烦躁、嗜睡，昏迷等。

补液对治疗糖尿病酮症酸中毒至关重要。目的是迅速解除末梢循环灌注不足，补充丢失的液体，并可增加机体对胰岛素的敏感性。另外，大量补液还可部分改善pH和血浆HCO3-浓度，有助于改善酸中毒。补液量一般按病人体重的10%估算，原则是先快后慢。有心血管疾病的病人，补液量及速度视病人的心血管状态而定，必要时进行中心静脉压监护。小剂量或生理剂量[0.1 U/（kg·h）]胰岛素即能有效控制DKA，与大剂量相比引起低钾血症和低血糖的几率较小。小剂量疗法血糖平均下降75～120 mg/（dl· h），与大剂量的治疗反应相似。小剂量普通胰岛素是目前广泛采用治疗糖尿病酮症酸中毒的方法，优点是简便、易行、安全、有效[3]。此浓度可有效抑制脂肪分解和酮体生成，并有很好的降糖效应，且对钾离子向细胞内转移的作用相对较弱，因此较少发生低血糖、低血钾、脑水肿等并发症。当酮症酸中毒时，测出的血清钠常轻度降低，纠正后常在正常值的上限，这说明钠水成比例丢失；纠正后血清钠升高说明有较大的自由水丢失，细胞内有脱水。在应用胰岛素降低血糖后水从血管内向细胞内运动，应警惕引起低血压和休克[4]。严密观察瞳孔大小和对光反应，注意意识状态，若治疗后酸中毒纠正、血糖下降，但昏迷反而加重或清醒后再度陷入昏迷要警惕脑水肿的发生。

参考文献

[1]王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2006：995.

[2]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学出版社，2004.

[3]马学毅.胰岛素泵治疗糖尿病[M].2版.北京：人民军医出版社，2005：82-112.

[4]程霞；糖皮质激素致继发性糖尿病酮症酸中毒1例[J]；现代医药卫生；2003，03.