急性踝部损伤X线检查适用的渥太华准则判断
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踝部的急性损伤是临床常见病，在运动损伤中踝部的损伤为首发[1]，全美国踝部损伤年发生率为2.15人/1000人[2]，而踝部损伤中踝部骨折的发生率却为10.4%[3]，踝关节副韧带损伤发生率在踝关节损伤中为60.6%[4]。在临床上，接诊医生会让大部分急性踝足损伤患者甚至一些不用X线检查就能明确区分是否发生骨折的患者接受X线检查[5]，这既违背了影像学检查的适用原则又降低了医生的工作效率，也增加患者的痛苦和经济负担。在一些不具备X线检查条件的情况下，医生也需对患者是否发生骨折做出判断，以便指导下一步诊疗计划的制订。为此，加拿大学者Stiell于1992年开始着手制订急性踝关节损伤X线检查适用准则[6]，即渥太华踝关节准则。本研究旨在检验渥太华踝关节准则在判断急性踝部损伤方面的的临床诊断价值，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2011年5月至2012年4月因急性踝部损伤来广州市正骨医院急诊科以及足踝外科就诊且符合标准的患者185例。
诊断标准参照《外科学》标准[7]：①有明确的踝部外伤史；②损伤后踝关节出现疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑伴跛行；③局部压痛明显，当内翻扭伤时，足做内翻动作外踝前下方剧痛，当外翻扭伤时，足做外翻动作内踝前下方剧痛；④排除踝内外侧韧带完全断裂。
纳入标准（以下标准均符合才能入选）：①符合上述诊断标准；②年龄≥18岁；③闭合性损伤至就诊时间差≤48 h；④踝部损伤首次就诊，即未在外院及其他医疗机构就诊过；⑤志愿参加本研究并签知情同意书。
排除标准（以下标准有一项符合，即不能入选）：①受伤后至就诊时间差大于3 d即72 h；②受伤后在外院就诊过，即已知患者踝足部X线片结果和（或）临床诊断结果者；③合并有神智不清等脑部疾患者；④合并有心肝肾及其他系统需治疗的患者，合并有慢性传染病者；⑤孕妇及准备半年内怀孕的妇女；⑥不配合医生检查及未签署知情同意书者。
在185例踝部损伤患者中，男性112例，女性73例；年龄18～46岁，（28.3±7.5）岁。
致伤原因分为：日常活动伤57例，运动伤46例，工伤43例，交通意外及其他伤39例。
1.2 临床检查方法
按照单盲原则进行前瞻队列性同源配对研究。分别由两位医师按渥太华踝关节准则独立进行判定，若两位医师判定结果一致，即将该患者送入影像科，影像科医生盲法对患者进行X线检查并读片；若两位医师判定结果不一致，请第3位医师参与判定，以3人中的2人一致结果为准，再盲法接受X线检查。X线检查及读片在同一台机器由指定的一位影像科医生完成，骨科医生若对X线诊断有异议，由另外3位影像科及骨科医生盲法读片，以5人中的至少3人一致读片意见为准。并最终以X线片结果为是否发生骨折的金标准。
渥太华踝关节准则分为踝部和中足部（足弓）两个部分，具体参照文献[6]。
1.3 X线片采集及阅读方法
常规摄踝关节正侧位X线片[8]，为保证实验准确性，所有X线片均由同一台日本东芝500 MA X线CR机投照，60 kV、6 MAS条件拍摄，焦距90 cm，相片采集后自动载入医院自备的麦德医像 PACStationTM 3.0系统，按前述方法进行读片。
1.4 统计学方法
运用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，本研究按计数资料四格表资料的χ2检验方式进行分析。同时计算渥太华踝关节准则骨折判断的敏感性、特异性、阳性预测值、准确性。以P
2 结果
纳入的185例患者全部完成该研究，按渥太华踝关节准则判断需行X线检查的患者有107人，经X线片检查诊断为骨折的为25人，占全部踝部损伤患者的13.5%（25/185），而没有骨折漏诊。踝部骨折判断的敏感性为100%{真阳性/（真阳性+假阴性）}；特异性为48.8%{真阴性/（真阴性+假阳性）}：阳性预测值为23.3%{真阳性/（真阳性+假阳性）}；准确率为55.6%{（真阳性+真阴性）/总数}，具体数值见表1。
渥太华踝关节准则骨折的阳性预测值为23.3%，全部患者均行X线检查的阳性值为13.5%，二者经χ2检验，P=0.031，P
3 讨论
踝关节部位的损伤在运动损伤中居于首位[1]，占医院骨科急诊量的6%～12%[9] ，在踝部损伤中副韧带的损伤占60.6%[4]，美国有一项调查显示踝部韧带扭伤总发生率为每年58.4/1000，踝部骨折的发生率为10.4%，占全身骨折的3.92%[10]。踝关节基本上是一个屈戌关节，在关节的屈伸活动中发挥其作用，同时又是人体负重量最大的关节[11]，站立时全身质量均落在踝关节上，行走时的负荷值为体质量的5倍，踝关节离地面较近，在应力缓冲方面具有至关重要的作用，临床发生损伤若处理不及时或不当，可造成踝部损伤反复发生[12]，甚至踝部慢性不稳、慢性疼痛以及创伤性关节炎等比较严重的远期并发症，因此，临床骨科医生尤其是急诊医生应该对踝足部损伤的诊治加以重视[13]。
及时正确处理急性踝部损伤的前提是对损伤的病情做出明确的诊断，随着现代医学影像学技术的发展，给临床医生当然也包括骨科医师的临床决策的制定带来了极大的方便。目前临床可用于踝部损伤的检查[14]有：超声显像[15]，关节造影，MRI，CT以及关节镜和X线片检查。X线片检查对于一般的骨折、脱位能够较好的显示，临床操作简便快捷，在临床上初步判断损伤有无骨折时运用较广泛[16-17]。
踝关节部位损伤就诊时都会有不同程度的肿胀、青紫，患者多因踝部疼痛而无法正常行走。临床接诊医生首先要对患者踝部损伤是否合并骨性损伤做出判断，以指导下一步诊疗计划的制定。目前临床上X线片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。当前临床医生过度依赖X线，有数据显示接诊医师会让大部分（多达95%[18]）的患者甚至包括一些不用X线检查就能区分是否发生骨折的患者去接受X线检查。一些不必要的X线检查，既违背了影像学检查应该真正有助于对患者进行管理的影像学检查适用原则[19]，也降低了医生管理患者的效率，增加了患者等待医疗救助时间差，也就增加了患者忍受疼痛的时间，造成医疗资料的浪费，更增加了患者医疗花费及一些不必要的X线暴露。
在急救现场以及一些缺乏X线设备甚至在患者拒绝接受X线检查情况下，医生必需依靠临床检查来初步诊断和处理骨折，这些都需要医生有足够的经验和有效的临床检查方法以更好地应对临床。为此，加拿大学者Still制定了临床踝部损伤X线检查的适用准则，并经临床检验有100%的敏感性[19]，能显著减少30%～40%的不必要的X线检查，提高医生工作效率，为患者节约了医疗花费，并使有限的医疗资源利用更加的合理。
在本研究中，同样发现其对骨折的敏感性为100%，这与文献[19-20]报道一致，应用该准则不会有骨折漏诊的发生；然而也有文献报道敏感性低于100%[21]，这可能与医生应用该准则的态度和方法有关，为此要进行专门的学习和掌握其应用范围[22]。本研究发现：全部患者均行X线检查，通过放射学检查确诊踝部骨折患者有25例，此25例患者均为渥太华踝关节准则判断阳性结果者按流行病学统计计算，该准则判断骨折的敏感性为100%，因此运用该准则可排除骨折漏诊的可能性。
本研究中，渥太华踝关节准则判断骨折的特异性为48.8%，使得阴性摄片率减少42.2%，这也与文献[23]报道相似。按每位患者行X线片检查所需费用90元人民币计算，每年可减少一笔可观的医疗支出。同时本研究缺少患者就诊时间统计，还需进一步完善统计相关的时间效益等。
国外有文献报道，踝部X线检查的骨折阳性率不高于16%[24-25]，在本次研究表明全部患者均行X线检查的阳性值13.5%。本研究表明运用渥太华踝关节准则进行骨折判断与传统全部行X线检查相比，阳性率差异有统计学意义。
有文献报道[26]，该准则不仅适用于成人，也适用于儿童、尤其是5岁以上的儿童。本研究选取18岁以上的患者，是出于其依从性和对研究的支持与谅解以及知情同意方面考虑。目前纳入独生子女会增加实验的难度及阻力；且患儿对疼痛的敏感度和耐受性以及表达能力会影响实验的结果，也就增加了实验结果的不确定性。该准则对于儿童患者的适用性有待进一步验证。
本研究对每位患者随访至少1个月，以防止患者在医院就诊时X线检查结果有误诊、漏诊情况发生，并以最终随访结果为标准计算相应指标，增加了本次研究的可信度。
本研究结果初步认为，渥太华踝关节准则具有临床适用性及有效性，运用该准则于临床特别是急诊科，能在无骨折漏诊的情况下提高急诊医师管理患者效率，并能产生一定的社会经济效益。限于本次研究样本量较少，今后还需进行大样本、多中心临床试验继续验证。
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