不孕患者卵巢表面疏松粘连对卵泡发育情况影响的观察研究

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[摘要] 目的：探讨女性不孕者卵巢表面疏松粘连与卵泡发育情况的关系，加强对此类病变的认识，改良手术操作，提高诊断水平和治疗效果。方法：对24例监测排卵资料完整且经腹腔镜探查诊断卵巢表面疏松粘连的不孕病人，回顾性分析其术前监测排卵的结果，术后随访排卵情况和妊娠率。结果：24例符合条件的不孕症患者，术前共监测52个排卵周期，排卵正常10个周期，排卵障碍42个周期。排卵障碍表现（同一患者不同周期有不同）：残存卵泡12个，卵泡未破裂黄素化综合征12个，无优势卵泡生长8个，过早黄素化3个，黄体功能不全7个。术后随访6个月，共监测38个排卵周期，排卵正常21个，排卵障碍17个：残存卵泡2个，卵泡未破裂黄素化综合征3个，无优势卵泡生长4个，过早黄素化2个，黄体功能不全6个，手术后排卵正常的比例显著高于手术前（55.26% vs 19.23%），两者比较差异有统计学意义（P

[关键词] 不孕、卵巢粘连、排卵、腹腔镜

在女性不孕症病人中，腹腔镜作为一种有效的检查手段和治疗方法而广泛应用，它不仅能直视观察盆腹腔脏器的各种病变， 而且还可以进行准确有效的治疗[1]。但是如何才能更好地发挥腹腔镜技术在生殖医学中的应用效果，则有许多值得探讨的地方。因为妇科医生和生殖专业的专业细分，对不孕症的腹腔镜检查和手术难免粗略和简单。对不孕症的腹腔镜手术，不应该仅仅满足于粘连分离、输卵管通畅、病灶去除，而应该更专业地去分析哪些病变会影响生殖的不同环节。如何精细操作才能更好地解除其影响？术后如何更有效地进行随访才能提高妊娠率？虽然辅助生殖技术日新月异，但腔镜手术效果的提高却更能普及和惠民。 卵巢表面疏松粘连就是属于一种腹腔镜下才能明确诊断的盆腔病变，本文通过相关病例的总结，提高对这种病变导致不孕的机理的认识，促进手术操作的针对性，提高疗效。

资料和方法

1. 研究对象：本院不孕症腔镜诊治中心2011年-2012年收治的不孕症患者共24例。纳入本研究的条件包括：患者月经周期规律，基础性激素六项正常（排除多囊卵巢综合症、低促性腺激素、卵巢功能低下、高泌乳素血症等），丈夫正常，至少一侧输卵管通畅，3个周期以上监测排卵（或促排卵）指导同房仍未孕，腹腔镜手术证实卵巢表面疏松粘连，且输卵管通畅伞端形态正常，术前排卵监测资料齐全。

2. 排卵监测和判断标准：

2.1 排卵检测：月经周期第5天抽静脉血查性激素六项+CA125，排除多囊卵巢综合症、低促性腺激素、卵巢功能低下、高泌乳素血症等，月经周期第5-9天开始阴道B超监测卵泡大小，当有优势卵泡≥1.4cm后加测宫颈粘液评分和尿LH。尿LH 测定使用SERATEC LH MAX测试板（ SERATEC， 德国）， 以反应线颜色等于或深于控制线为LH峰的出现；尿LH阳性指导同房。卵泡监测至优势卵泡消失确定为排卵；若优势卵泡>3cm未消失且一周后空腹血孕酮（P）升高>3ug/L为卵泡未破裂黄素化（LUF）。排卵后一周抽血查雌二醇（E2）、孕酮（P）。对黄体功能不全予黄体支持。

2.2 判断标准：1）正常排卵：从早卵泡期开始阴道B超监测窦卵泡发育至优势卵泡（1.4cm或以上）排出，排卵后一周血P升高大于等于15ug/L。2）残存卵泡[2]：早卵泡期（月经周期4-6天）B超监测有较大卵泡（1.4cm或以上），且一直监测持续存在或生长>3cm仍不排出，且无黄素化。3）过早黄素化：监测卵泡小于1.4cm已有黄素化表现，血P>3 ug/L。4）卵泡未破裂黄素化[3]：监测优势卵泡一直生长至大于等于3.0cm后仍不排出且血P>3 ug/L，部分卵泡内出现光点或絮状回声。5）无优势卵泡生长：持续监测至周期25天以上无优势卵泡生长（小于等于1.4cm）且无黄素化表现。6）黄体功能不足[4]：有正常排卵但排卵后7天血3 ug/L

3. 腹腔镜手术方法 采用腹腔镜探查术。采用德国STORZ电视腹腔镜，于月经或黄体酮撤退性出血干净后3―7天行手术。手术中取膀胱截石位，采用全身麻醉。在脐上缘作一长1.0 cm左右的纵行切口，充气形成气腹后，放置镜体。在下腹左右两侧各作一个0.5cm左右的切口，将器械置人。在镜下全面探查盆腔脏器情况，尤其是双侧卵巢，观察有无粘连及结构异常。手术操作要求：卵巢表面粘连尽量采用撕脱法而不是剪刀或单极电钩，还要往粘连反方向用力才可以更完全去除根部，否则只是离断，达不到要求；钳夹固定卵巢时力度要适当，因为此种表面有粘连的卵巢比无粘连的游离卵巢质地相对更脆，既要不松脱又要不钳破卵巢致出血，减少止血电凝热损伤；结合术前监测资料，对有残存卵泡者进行穿剌。术后常规行双侧输卵管美蓝通液术。术毕500 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，仅术前预防应用一次抗生素。

4.妊娠检验：排卵后14 d行尿妊娠试验，阳性判定生化妊娠；排卵后28 d行阴道B超示宫腔内孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠；宫内未见孕囊者为宫外孕；孕12周前胚胎丢失为早期流产。

5.统计学方法：妊娠率=妊娠例数/总例数×100%。采用SPSS13.0软件，率的比较采用卡方检验，P

结果

1. 24例均为盆腔炎性疾病后遗症引起，术中所见有卵巢被膜状部分或完全包裹（部分可以是非常透明的薄膜样）17例、卵巢与周围组织间（输卵管或大网膜多见）纤维条索状粘连10例、卵巢表面有绒毛样物附着2例。部分同时存在。

2. 腹腔镜手术前后卵泡发育情况比较：24例符合条件的不孕症患者，术前共监测50个排卵周期，排卵正常10个周期，排卵障碍40个周期。排卵障碍表现（同一患者不同周期有不同）：残存卵泡12个，卵泡未破裂黄素化综合征12个，无优势卵泡生长8个，过早黄素化3个，黄体功能不全7个。术后随访6个月，共监测38个排卵周期，排卵正常21个，排卵障碍17个：残存卵泡2个，卵泡未破裂黄素化综合征3个，无优势卵泡生长4个，过早黄素化2个，黄体功能不全6个。手术后排卵正常的比例显著高于手术前（55.26% vs 19.23%），两者比较差异有统计学意义（P

表一 腹腔镜手术前后卵泡发育情况比较

组别 N 周期数 排卵正常 残存卵泡 卵泡未破裂黄素化综合征 无优势卵泡生长 过早黄素化 黄体功能不全

手术前 24 52 10 12 12 8 3 7

手术后 24 38 21 2 3 4 2 6

两组排卵正常的比例比较差异有统计学意义（卡方值=12.62 ，P = 0.0004 ）

3. 术后妊娠率和流产率：24例患者术后妊娠20例，妊娠率83.33%，无生化妊娠、早期流产和宫外孕。

讨论

卵巢表面粘连主要原因多是继发于盆腔炎症疾病、盆腔子宫内膜异位症、肿瘤、既往手术史等。它可以是与周围组织（包括盆底、子宫后壁、大网膜甚至是肠管）的紧密粘连，而大部分是表面疏松粘连如膜状包裹、纤维条索状、表面有绒毛或水泡样附着等[5]。本文仅针对不孕症病人中相对单纯的盆腔疏松粘连（Pittaway的评分1分的疏松粘连[6]）进行观察研究，旨在能更清晰更深入地了解其对卵巢排卵功能的影响和导致不孕的相关机理。因此，紧密的粘连或复杂的多因素（如输卵管外周粘连、伞端粘连、狭窄、游离度受限、内异症等）病例未纳入本研究。

我们回顾排卵监测的资料发现：有卵巢表面疏松粘连的病例存在各种卵泡发育异常，手术后卵泡发育异常的比例明显降低，由手术前的79.17%下降至手术后的33.33%。直观来讲，卵巢表面疏松粘连最可能阻碍卵泡成熟后破裂排出，卵泡成熟后不能排出直接表现就是LUF，LUF又导致黄体功能不全。同样，卵巢表面的粘连也可以使生长发育中的卵泡增大空间受限，从而表现为无优势卵泡生长，部分卵泡未成熟即黄素化（过早黄素化）。卵巢功能都是生殖轴调节，双侧卵巢互相影响，前一周期的不正常排卵可以影响下一周期。LUF可能导致下一周期的残存卵泡出现[3]。术前我们并不知是否存在卵巢粘连，所以适当的短期的促排卵治疗可以选择，但对促排卵后效果不好的（包括不排卵或仍未孕者）不宜反复促排卵（最多3周期），一是要先解除更根本的病因――粘连，二是应有保护卵巢储备功能的意识。提示我们对这类反复出现排卵障碍或多个周期促排后仍不孕者应及时考虑腹腔镜检查。

腹腔镜手术操作要求术者要有基本的生殖理论基础才能作出准确的判断。如果只是机械性因素（卵泡破裂障碍或输卵管拾卵阻隔），术中只需将所见的粘连分离。但若影响到卵巢排卵功能，则要认识清楚，一是卵巢表面粘连尽量要完整干净撕脱而不只是简单剪断，才能最大限度减少其术后继续影响排卵功能；更进一步，对已存在的残存卵泡或多囊变进行适当穿剌效果可能会提高术后自然排卵率或促排卵效果。但这要有术前详细的监测资料支持，更要避免卵巢储备功能受影响。另外术中对卵巢功能的保护体现在每一步操作中，如要完整撕脱粘连，多要钳夹卵巢，既要夹得紧可以用力，又不能用力过大致卵巢破裂出血，因止血电凝对卵巢的热损伤肯定存在，程度有别而已。本文24例不孕症患者腹腔镜解除了卵巢表面疏松粘连，但研究发现，这种粘连的解除是暂时性的，手术本身可能致粘连的形成[7]，所以我们腹腔镜术后尽早监测排卵指导怀孕，术后我们随访6个月，宫内妊娠率达58.33%，也说明此类病变虽简单，但确实对妊娠有影响。但我们腹腔镜探查时也可能是通过改善盆腔内环境提高的妊娠率[8，9]。不孕症治疗中诸多因素相互关联，互相影响，我们在临床工作中需要更多的观察和总结。

参考文献

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