跟骨骨折手术切口区软组织问题临床探讨
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[摘要] 目的：探讨跟骨骨折手术切口区软组织保护方法，减低切口区并发症。方法：对2006年１月~2007年9月就诊于我院的跟骨骨折患者，术前采用早期冰敷、消肿、骨折断端初步手法复位，术中采用弧形切口、直接切至跟骨外侧壁，形成包括腓骨肌腱在内的全厚皮瓣，术后红外线照射烘烤等综合处理手术切口区软组织。结果：47例中，直接愈合20例，延迟愈合27例，但值得一提的是，延迟愈合27例均为早期手术病例，而直接愈合20例中，17例为近期手术病例。结论：重视不同阶段软组织保护，对切口顺利愈合至关重要。
[关键词] 跟骨骨折；软组织；综合治疗
[中图分类号]R683.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-155-02
跟骨骨折为骨科常见病，现多采用手术治疗，跟骨外侧软组织血运较差，术后切口坏死不愈合成为术后最常见的并发症。我们采用外侧弧形切口结合术前术后综合治疗跟骨骨折，对切口软组织问题潜心探讨，现报道如下：
1资料与方法
1.1病例资料
2006~2007年，笔者采用综合方法处理跟骨骨折患者47例，男40例，女7例，年龄17~56岁，双足骨折9例，单足骨折29例，致伤原因：全部为高处坠落伤。骨折分型按Sanders[1]分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。入院时间多在伤后1~3 h。
1.2治疗方法
1.2.1术前入院后常规采用跟骨外侧冰敷48 h，入院后即刻行手法向后下方牵引跟腱初步复位骨折断端。使用甘露醇脱水消肿。
1.2.2术中根据皮肤出现“皱折征”判断手术时间，常为伤后7~10 d，手术采用外侧弧形切口，即改传统L形直角转弯切口为圆心角120°左右弧形切口，从皮肤直接切至跟骨外侧壁，尖刀锐性剥离跟骨外侧骨面，形成包括腓骨肌腱在内的皮肤-骨膜全厚皮瓣，用两枚克氏针钻入距骨、腓骨做成软组织阻挡桩，暴露骨折面，复位骨折断端，或自体骨植骨，常规方法安置跟骨钢板，分层缝合，转弯区采用褥式缝合。留置引流皮片在切口上缘。
1.2.3术后常规使用抗生素，抬高患肢，术后第1天起采用红外线烘烤切口区，每日两次，每次1 h。禁止吸烟。
2结果
所有病例随访2个月，按照临床上切口愈合评判标准。甲级愈合指一期直接愈合，无不良反应，愈合时间常在14 d。乙级愈合指二期延迟愈合，愈合欠佳，切口处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液或切口边缘皮肤坏死和切口裂开等，但未化脓，通过换药等好转愈合，愈合时间大于14 d。丙级愈合指三期愈合，切口化脓，需拆开缝线引流。本组47例中，甲级愈合20例，乙级愈合27例，其中1例切口渗液较多、换药时间长，但无感染化脓，后直接取出钢板和异体骨并行皮瓣转移后愈合。
3 讨论
虽然临床效果一般，但对跟骨骨折的手术切口软组织问题的处理经过了较长时间的反复摸索，综合回顾，直接愈合20例中，17例均为近期严格按照本文治疗方法处理；延迟愈合27例均给作者所在医疗组带来了教训和经验，其中1例需要取出钢板，植骨并转移皮瓣覆盖坏死区，教训更为惨痛，现综合分析。
跟骨骨折患者多在伤后3 h内求诊，作为急性损伤，冰敷可在不同程度上减少或防止患足继续出血肿胀。根据AO第三版理论[2]，骨折时骨折断端多能从内向外损伤软组织，跟骨骨折虽未达开放损伤程度，但自内而外的挫伤多有发生，本组对就诊者均采用跟腱向后下方牵引手法复位方法，可在不同程度上解除骨折端自内而外的对切口软组织的压迫。胡永东等[3]用跟腱牵引治疗跟骨骨折提示牵引可复位骨折断端。冰敷和复位均可为改善局部软组织血液供应，促进软组织修复，为手术切口区软组织恢复健康创造条件。
手术时间以观察肿胀消退后出现“皮肤皱折征”为限，若在肿胀期切开，组织肿胀，骨折后断端常难完全复位，加上内置钢板，常造成缝合时皮缘对合困难，距离较远，表皮愈合爬行时间长，延迟愈合，若勉强在有张力下缝合，则可造成切口皮肤坏死可能。我们主张手术切口采用圆心角为120°左右弧形切口，并不使用外侧L形切口，避免了切口直角转弯，并且术中不使用电刀，防止电刀对软组织及其血管床的灼伤。魏景梅[4]认为电刀可损伤血管床，使皮肤真皮层生发障碍并造成脂肪细胞发生液化坏死。术中微创操作至关重要，从皮肤直接切至跟骨外侧壁，尖刀锐性剥离跟骨外侧骨面，形成包括腓骨肌腱在内的皮肤-骨膜全厚皮瓣，用两枚克氏针钻入距骨，腓骨做成软组织阻挡桩，并不使用拉钩牵拉皮肤。本组病例切口延迟愈合27例中，大多与肿胀期切开，使用电刀，术中拉钩牵拉，未形成皮肤-骨膜全厚皮瓣，逐层分离有关。
关于使用异体骨植骨是否会增加渗液，引起切口坏死率上升，临床没有定论，但我们建议尽量使用自体骨植骨，即使使用异体骨，应该适当加用糖皮质激素类药物。本组有3例使用异体骨，其中1例不愈合开始表现为渗液较多，局部烘烤疗效差，分泌物培养为阴性，待1周后皮肤坏死才考虑为使用异体骨排斥反应所致，使用激素类药物为时已晚，另2例术后切口渗液也较多，因先有1例教训，及时使用了糖皮质激素，但仍发生延迟愈合。
术后切口区出现最多的现象是渗液较多，注意引流非常重要，采用斜坡式抬高患肢，引流皮片留置在切口上缘，避免了跟骨外侧壁受引流液浸润发白，而切口上缘血运良好，愈合不存在问题，不应该把皮片留置的切口转弯处，小心皮下出现积液。对于切口加压包扎，应该辨证地对待，切口渗血多，应均匀加压包扎压，不影响末梢血供，但若渗液并不是很多，局部理疗足以干燥切口，就不主张加压包扎，贺卫东等[5]通过跟骨外侧动脉彩色超声发现发生皮缘坏死患者血流量下降和跟骨外侧动脉的灌注下降，可以推断，加压包扎会直接减低动脉灌注能力，减少皮缘血供。
[参考文献]
[1]Sander R,Gregory P.Operative treatment of intraaticular calcaneus fracture[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2):203-204.
[2]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].第3版.北京:华夏出版社，2003.72-73.
[3]胡永东，左方，李清春，等.跟腱牵引治疗跟骨骨折11例[J].解剖与临床，2006，11(6):404.
[4]魏景梅.跟骨骨折术后刀口缓慢愈合28例分析[J].中国误诊学杂志，2004，4(2):297-298.
[5]贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，13(1):50-51.
(收稿日期：2007-10-15)