慢性阻塞性肺疾病机械通气患者肺部真菌感染的病原学及治疗方法分析

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摘要：目的 对行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者进行真菌感染病原学分析，并对治疗方法和合理用药做探讨。方法 从2010年6月～2013年5月中在我院接受机械通气治疗的AECOPD患者中选取120例作为研究对象，120例患者均接受了有创机械通气治疗，并进行真菌菌株检测和药敏实验，真菌感染的患者服用氟康唑，观察临床治疗效果。结果 从机械通气患者中分离得到73株真菌，以假丝酵母菌感染为主，占所有培养菌株的95.89%。用抗真菌药氟康唑治疗AECOPD，治疗后总有效率91.78%，用药后，痰镜检和真菌培养转阴60例，真菌清除率82.2%，6例患者出现不良反应，不良反应发生率为8.22%。效果良好。结论 最多见的慢性阻塞性肺疾病急性加重病原学原因是细菌或病毒感染，而患者常反复多次住院治疗，须长期使用抗生素，加之常免疫功能低下，对AECOPD患者机械通气后可增加肺部真菌感染的机率，故评价慢性阻塞性肺疾病行机械通气后肺部真菌感染情况，尽早获得治疗机会是降低深部真菌感染加重病情和死亡率的关键，本实验使用氟康唑治疗AECOPD合并真菌感染效果显著。

关键词：COPD；机械有创通气；真菌感染；病原学

近年来，我国由于逐步进入老龄化阶段[1]，COPD发病率也逐步升高，再由于近年广谱抗菌药物，糖皮质激素及免疫抑制剂等的滥用，造成免疫功能受到损害的患者明显增加，而COPD患者还常常受到糖尿病等并发症和机械通气等因素的影响，因此，该类患者肺部真菌感染的发生率逐年增加。此类患者因其无明显特异性表现极易被误诊或漏诊[2]，肺部真菌感染已经成为导致COPD患者死亡的重要原因，早诊断早治疗是关键。为降低COPD患者肺部真菌感染率和死亡率，本研究将选取我院120例因COPD而行机械通气的患者，对其进行真菌感染病原学分析，并分析相应的治疗方法，以达到合理用药的目的，现将结果总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 从2010年6月～2013年5月中在我院接受机械通气治疗的AECOD患者中选取120例作为研究对象，其中男84例，女36例，年龄68～90岁，平均年龄为（77.9±4.9）岁，其中85例（70.8%） 合并慢性慢性肺源性心脏病，18例（15 %） 合并糖尿病，2例（1.6%） 合并慢性呼吸衰竭。以中华医学呼吸病学会COPD诊治标准[3]为依据，所有患者均在我院得到确诊并接受治疗，120例患者均接受了气管插管和有创机械通气治疗。

1.2方法

1.2.1菌株检测及药敏检测方法[4] 样本采集 对于自行咳嗽咳痰患者，采集深部痰液，方法：用3%过氧化氢溶液对患者漱口，前两口痰开始采集；对于无法自行咳嗽咳痰的患者收集肺泡灌洗液，方法：从人工气道中插入支气管镜，再将其插入病变严重的叶或段支气管开口或胸片、肺CT所显示的病灶的肺段，用100ml温度为37℃无菌生理盐水分次进行灌洗，每次灌洗的量为12ml左右，将肺泡灌洗所得液置于无菌管内。

菌株检测 收集到的样本要求立即送至细菌室，于35℃进行培养，72h后采用API微生物鉴定系统对菌株进行判定。

药敏检测 药物敏感性实验使用珠海美华医疗科技有限公司生产的的真菌MIC测试板，质控菌株包括两个，一是ATCC6258，二是ATCC22019。药敏实验结果依照CLSI2013文件执行。

1.2.2治疗方法 对73例检查出菌株患者及时进行原发病治疗，减少或不再使用抗生素和激素药物，添加抗真菌药物氟康唑（进口）进行短疗程治疗，首剂量0.4g，以后剂量减半，1次/d，持续4w，症状缓解后调整为持续2w左右。停药3d后复查肝功能，肾功能，心电图，尿常规，血常规，痰涂片镜检等，观察治疗过程中出现的不良反应，及时作出相应的调整。

1.3疗效评定[5] 疗效评定标准如下：①痊愈：痰培养或支气管灌洗未见真菌，患者肺部真菌感染临床症状消失，影像学表现肺部病变消失。②好转：患者肺部真菌感染临床症状缓解，肺部阴影未吸收。③无效：患者临床症状无改善，肺部阴影也未发生任何变化。④恶化：患者肺部真菌感染临床症状明显加重，阴影明显增多。

2结果

2.1菌株检测结果分析 菌株检验结果表明从73例（60.83%）机械通气患者中分离得到73株真菌，所有菌株中以假丝酵母菌为主，占所有培养菌株的95.89%，其中以白色假丝酵母菌为主，见表1。

2.2治疗结果分析[6] 对73例患者治疗后取得了显著疗效，结果见表2。其中痊愈53例（72.6%），好转14例（19.18%），出现恶化的患者5例（6.85%），另有1例（1.37%）在治疗期间死亡，死亡原因主要是呼吸衰竭。总有效率91.78%，用药后，痰镜检和真菌培养转阴60例，真菌清除率82.2%，6例患者出现不良反应，不良反应发生率为8.22%。

3讨论[7]

COPD的病变与肺部的异常炎症反应有关，该病患者通常有多种并发症，尤其是老年患者，多因呼吸衰竭而进行机械通气，除此之外，患者还具有病程长、免疫功能低下，反复发作需多次住院治疗、长期使用抗生素、糖皮质激素等，并且消化系统常功能低下对营养物质摄入不足导致营养不良，因此极易发生肺部真菌感染。在本次实验中，分离得到的73株真菌以假丝酵母菌为主（95.89%），与文献报道一致[8]。

本实验中所用氟康唑，抗真菌疗效显著，治疗结果中有效率为91.78%，仅有1例（1.37%）在治疗期间死亡，且死因为合并了呼吸衰竭，与抗真菌药物氟康唑无直接关联，这表明氟康唑治疗COPD合并真菌感染有较好的效果。

综上所述，COPD患者反复多次急性加重入院后须机械通气者，极易发生肺部真菌感染，且病情常恶化迅速，死亡率高。因此，真菌性肺炎应该早期预防、诊断和治疗。常用的抗真菌药物除了氟康唑，还有酮康唑、两性霉素B、伊曲康唑和卡泊芬静等，但酮康唑易耐药，两性霉素B的不良反应较多，特别是肾毒性较大，伊曲康唑的肝毒性较大，进口伊曲康唑与卡泊芬静比较昂贵，考虑到氟康唑为广谱抗真菌药，肝肾毒性相对小，且相对较便宜，有适应证可首选使用。本实验选取氟康唑治疗COPD合并真菌感染，效果良好，不良反应相对较少。

参考文献：

[1]陈力.31例慢性阻塞性肺病合并肺部真菌感染临床诊治体会[J].医学信息（下旬刊），2013，23（1）：125.

[2]张艺.COPD合并肺部真菌感染42例临床分析[J].湖北科技学院学报（医学版），2013，27（3）：208-209.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：817.

[4]杨莉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者肺部真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5520-5522.

[5]吕凌.氟康唑治疗COPD并发白色念珠菌感染64例疗效观察[J].实用医技杂志，2008，15（21）：2790-2791.

[6]邢西迁，杨志坚，肖谊.氟康唑治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部真菌感染的疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（24）：5269-5570.

[7]孟云霞.老年慢性阻塞性肺部疾病并真菌感染的临床诊治体会[J].中国医药指南，2013，11（7）：605-606.

[8]Pappas PG， Rex JH， Sobel JD， et al. Guidelines for treatment of candidiasisi[J].Clin Infect Dis，2004，38（2）：161-189.编辑/许言