浅析八年制物理诊断教学中临床能力的培养
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【摘要】把培养临床思维能力，加强临床操作技能及医患沟通能力融入八年制物理诊断见习教学的各个环节中，取得了较好的效果。
【关键词】八年制 诊断学 临床能力
中图分类号：R443.3文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）1-240-02
临床医学发展迅速，它已经从一门古老的经验科学发展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的病因、发展、临床表现和转归都是无数经验的总结，也是科学思维的结晶。医生能力的核心是临床能力，而标志着临床水平高低最重要、最基本的能力就是临床思维能力[1]。物理诊断学作为一门重要的临床桥梁课程，在医学生由基础转向临床学习的过渡中有着举足轻重的作用。本学期笔者承担了2006 级临床医学八年制物理诊断学见习的教学工作,有意识地把培养临床能力融入到各个教学环节中,取得了较好的效果。现将几点体会浅析如下：
1 注重学生临床思维能力的培养
1.1 在教室中培养临床思维能力
临床思维是医生认识疾病的过程，医生通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、推理等思维活动，做出对疾病本质的理性的判断，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，进一步肯定或修正原来的诊断[2]。第六届中国八年制医学教育峰会于2009年11月8日通过的八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求(试行稿)明确提出，基本教育要求其具有较强的临床分析问题和解决问题的能力[3]。而培养医学生正确的临床思维方法是医学教育必须遵循的基本原则。为此，根据教学内容选择灵活多样的教学方法很有必要,如问题式教学、案例式教学、启发式教学、情景式教学、讨论式教学等。实施上都是以学生为主体, 老师从旁指导,由此激发同学们的学习兴趣,发挥他们学习的主动性,培养良好的临床思维。例如心脏综合病征及腹部综合病征章节,由于理论课课时受限、课堂教学涉及内容少，而同学们初次接触临床，普遍反映单凭看书难以理解。我就以该临床综合病征突出的异常症状或体征为切入点，在见习课课堂中以提问和让同学分析为主，引导学生以正确的临床思路对各临床综合病征进行诊断和鉴别诊断：如体格检查发现患者心脏增大应怎样进行逐步分析从而最终寻找病因？心脏各瓣膜病变的血流动力学与临床症状、体征的关系?如何从判断有无腹水、抽取腹水进行分析以区分渗、漏出液，到最终通过一些特殊检查明确腹水病因的三部曲等。这种密切结合临床，以学生为主体的教学,使得大家积极开动脑筋、学习兴趣浓厚,进而提高了同学们分析问题、解决问题的能力。
1.2 在病房进行临床思维能力培养
传统的医学教学模式是按照学科的安排从基础到临床，从病因到症状、体征的顺序进行的，学生所学的知识是分类、分离的，对疾病的认识是从原因到结果的。这样的“正向”教学特点使得学生所学到的东西是分散的、条块的，不利于医学生临床思维的培养。采用以问题为基础的教学法（Problem - Based learning, PBL），让同学们带着问题去病房见习典型病例，分小组商讨后提出自己的诊断和诊断依据，其他组同学积极参与讨论，最终老师以特殊检查结果（多为诊断某疾病的“金指标”）进行答案揭晓并引导大家进一步分析理解。其优点在于：第一，调动学生学习兴趣，促使其阅读书籍和收集资料，成为自主的学习者；第二，能够使学生认识到理论知识与现实生活的联系，能够学以致用，提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力；第三，提高学生多角度思考问题的能力，启迪智慧、促进交流、共同提高、有效合作[4]。
1.3 注重对临床医学生循证医学思想的培养
目前，循证医学以其有机结合证据、经验和患者三者关系的创新性为世界医学界关注。这种先进的医学伦理旨在为患者提供经济高效的治疗方案，具有国际意义[5]。临床医学八年制教学是我国医学教育近几年来建立的新模式，这种长学制的目的在于为各学科培养复合型精英医学人才。因此，医学院校很有必要在八年制教学中引入并贯穿循证医学教育，培养学生的批判性、创新性思维。无论是在课堂案例式教学还是病房床边教学中，我除了强调临床诊断思路中重要的“一元论”和“先从常见病多发病进行考虑”以外，也会通过实例教导同学们要有询证医学的思想，敢于向老师和“权威”提出挑战。如谈到肝硬化的常见病因时，就结合自己的亲身体会，给学生提到了“肝豆状核变性”这一少见疾病的诊断和鉴别诊断，让同学们对于人体和医学的奇妙深有感触，备受启发。
1.4 通过考核进一步加强临床思维训练
常言道：授人以鱼,一饭之需；授人以渔，终身受用。发展学生独立思考和独立判断的能力是非常重要的。笔者在临床带教中发现部分学生在诊断疾病时缺乏独立思考能力,常不加思索地照抄上级医师的诊断,提不出自己的见解。临床医学八年制的培养目标是达到住院医生第一阶段考核的水平，按照大多数医院现行规定，他们在毕业后一年将成为主治医生。而短短两年的临床实习很难达到上述高标准要求，因此早期接触临床、加强考核很有必要，为此，教研室对八年制的教学考核体系进行了适当调整，将病案分析列入了考核内容，同时提高了平时考评所占比例，进一步加强了临床思维能力的培养和训练。
2 加强临床技能操作训练
诊断学是实践性很强的学科，因此尽可能为同学们创造更多的动手机会。如在课堂上注重规范操作手法和顺序，不定期抽查既往学习的内容，及时发现并纠正手法上的错误；积极发动各科室总住院进行配合，经常在全院范围寻找典型阳性体征的病人，安排同学在业余时间见习典型病例，到急诊跟班，参与专科病房查房，让学生有更多更深的感性认识；运用多媒体心肺腹触听模型辅助教学,方便学生反复揣摩和体会；启用标准化病人（standardized patient, SP）进行临床技能操作手法过关考核和临床技能操作比赛等。临床操作机会多了,学生的动手能力得到明显增强，有利于达到准确、娴熟的要求。
3 加强医德教育，注重医患沟通能力培养
正确的临床思维来自严谨周密的综合分析思考，培养正确的临床思维必须要求学生与病人做适当的沟通与互动[6]。医患沟通技巧也是一项最为基本的临床技能，它是进行一切医疗行为的基础，是每个医生都必须掌握的重要临床能力之一。而良好医患关系的建立就要求医生具备良好的医风医德。在传授知识和技能的同时，结合具体情况对学生进行言传身教。比如：在学习生命体征这个内容时，通过临床抢救病例成功与否的实例，强调如及早发现病人的病情变化，就有很大可能挽救病人生命，反之，则可能贻误治疗，错失良机。又如，大多数的医疗纠纷都是由于医生服务态度不好或责任心不强造成的，就提到了本院医生因此延迟晋升的惨痛教训。在带教见习病例时，时刻注意给病人保暖，检查结束时对病人致谢，以取得病人的理解和配合。通过实例，让同学们领悟到，良好的医德需要具备扎实的医学知识、高度责任心、严谨的科学态度和对病人的爱心。
针对学生刚接触临床，欠缺问诊技巧及内科学相关知识，难以得到病人的很好配合这一现状。在训练问诊这一重要的基本临床技能时，大胆采用模拟教学手段，提前一周让同学分组进入专科病房进行熟悉，见习课时每组自选两名同学模拟该专科病房典型病例的问诊，其他同学和老师进行点评，同时结合大量临床实例进行问诊内容和方法的讲解，之后再进入病房面对病人进行病史采集和体格检查，收到了很好的教学效果，学生体会了医患沟通的技巧，收获了成功的喜悦，病人也积极配合、反映良好。
总之，临床医学八年制的教育在我国仍处于探索阶段，通过比较与分析，中美两国八年制医学生的临床能力要求和训练有共性，也存在差别[7]，最主要的不足就是中国学生接触临床较晚、时间紧迫，而提出的临床能力培养目标又较高，两者之间存在矛盾。所以笔者认为，要摸索出一条与国际接轨，又适应中国国情的教育之路，关键在于提早接触临床，加强学生的独立思维能力、临床实践能力和创新能力的培养，帮助建立正确的临床逻辑性思维，力求培养适应医学发展需要的高素质应用型人才。
参考文献
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[3]八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求(试行稿). 医学教育探索, 2010, 9(2): 286-287.
[4]张常华, 刘胡慧, 何裕隆, 等. 科学l临床思维与l临床决策[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版), 2OO7, 28(11): 1-3．
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[6]陈鹏，贺翔鸽．临床教学方法的改进[J]．现代医药卫生，2006，22(2): 308―309．
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