肠梗阻的X线诊断体会
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肠梗阻是肠管内容物通过障碍。临床上依其发病急缓，又分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。慢性肠梗阻在临床上常可急性发作，急性肠梗阻是一种常见的急腹症，肠管发生梗阻后可引起一系列局部和全身的病理变化，由于其病因复杂、病情多变、发展迅速等特点，处理不当往往可造成严重不良后果。X线检查在于早期确定诊断，并进一步定位定性，不仅要求迅速、准确，而且要注意病人安全，尽量少搬动病人。
1熟悉正常的X线表现
虽然正常腹部软组织在普通平片检查时不能形成清晰的天然对比，但在良好的投照条件和部分胃肠道含气对比下，能分辨出某些主要脏器的轮廓，如肝、脾、肾等。另外，在正常胃肠道内因有充气也能从腹部平片中辨别胃、小肠和结肠，脊柱两旁又可见双侧腰大肌和腰方肌的阴影等。盆腔中沿盆壁两侧介于盆壁软组织与盆腔器官之间，可见弧形透亮带，为脂肪层。双侧腹壁介于腹膜与侧腹壁肌肉和各层侧腹壁之间也有脂肪层形成的透亮带。观察这种透亮带的存在与否对诊断炎症和渗液是非常重要的指征。胃内一般均有较多气体，立位摄片可见胃内气体平面，有时十二指肠球部也可发现积存气体。正常肠内很少含有气体，但据文献记载，在有些成人腹部发现3～5个2～2.5cm长含液体与气体而不扩张的小肠曲，也是正常所见。只有对正常影像表现有所认识，才能判断有无异常及其临床价值的大小。
2掌握肠梗阻的病理生理改变及其X线表现
一般在发病3～6h后肠内就可见积气与积液。根据范围、大小、分布及黏膜皱襞的影像可以判断梗阻的位置、性质，甚至可以确立病源的诊断。如患者发病在3h以内，经X线检查而无梗阻征象者，应在3h后重复检查。透视多取立位，仅能作为侦察性检查。结合平片必须识别胀气的肠曲是空肠、回肠或是结肠。扩张的空肠黏膜皱襞呈鱼肋骨样或弹簧样的影像。回肠扩张胀气后，黏膜皱襞多半消失。结肠胀气扩张其结肠袋轮廓不如正常明显，仅有与结肠横径平行方向的不连贯的短的条状纹理，肠襞也可见残留的由结肠袋所形成的小凹陷。另外，小肠一般位于腹中部呈横行排列，结肠位于腹部四周呈纵形分布。由于梗阻以上的肠腔内积气积液，在立位或坐位观察时可见不同肠曲内有多数高低不平、长短不齐的液平面。肠内积气聚集在液平面之上呈梯状。如为单纯机械性肠梗阻，液面呈自左上至右下的梯状排列。在肠腔内有多量液体存积，仅有少量气体积于小肠黏膜皱襞之间，形成典型的串珠样阴影称为串珠征，此种肠梗阻的X线征象容易误诊。
3确定梗阻的原因
3.1机械性肠梗阻以肠套叠和肠扭转较多见
3.1.1肠套叠
肠套叠可发生于任何年龄和肠的任何部位。一般分为儿童型（70％为婴儿）和成人型。发生在儿童以男孩多见，并多发生于肥胖儿童。儿童发生肠套叠的原因，多因回盲部淋巴组织增生和肠运动力增强所致。儿童型肠套叠多为急性肠套叠。成人型肠套叠发病，一般为肠腔内息肉样肿瘤（如恶性淋巴瘤）随肠蠕动而形成肠套叠，多发生于回盲部，且多为慢性套叠。肠套叠的病理改变主要是近段肠曲受到不同因素的刺激，使环肌收缩肠腔变小，其远端肠腔较宽具备形成套叠鞘的条件，由于肠蠕动而使窄段套入宽段而形成套叠。肠套叠常见的类型分为：回肠套入回肠（10％），回肠套入结肠（80％，有回肠-结肠型和回肠-盲肠型），结肠套入结肠型（10％）。肠套叠的X线检查方法需平片和钡灌肠检查，两种方法都要使用。腹部平片检查结合透视不但可确定有无肠梗阻，并可帮助确定预后。一般如腹部平片检查发现肠梗阻者很少能利用钡剂灌肠方法复位，而需手术治疗，这些病例预后不良。无肠梗阻征象者一般均可用钡剂灌肠方法复位，且这些病例预后较好。使用钡剂灌肠检查方法时，要注意低压注钡方法，密切观察钡首的形状和变化。钡首是杯口状充盈缺损（为套入的肠段所致），并可发现充盈缺损区管径增宽有弹簧状黏膜皱襞影（由于钡剂进入两层肠壁之间，并受套入部分的挤压所致）。当钡剂进入回肠末段后注钡压力可适当升高（贮钡的容器可高于床面1～1.5m），直到肠套叠完全恢复，钡剂可自由进入回肠才算成功。钡首不易进时，要马上停止，要注意嵌入现象和反套叠的问题。手法复位的成功率与发病到X线检查的间隔时间有很大关系，一般在24h以内可采用手法复位，成功率也高，可达60%～80％，48h以上一般需要手术治疗。
3.1.2肠扭转
易发生于乙状结肠。形成因素主要有以下三方面：①乙状结肠有系膜，过长时易发生扭转；②乙状结肠肠曲较长；③乙状结肠肠曲的固定两端距离较接近。乙状结肠扭转占结肠扭转的70％以上，死亡率较高，多发生于成人，以老年人多见。X线平片检查可发现结肠或小肠与结肠的梗阻现象。钡剂灌肠检查方法一方面为进一步确定乙状结肠扭转的存在，另一方面可在钡剂灌肠时采用手法复位（但要非常谨慎，能够做出诊断,最好还是手术治疗），乙状结肠扭转在钡剂灌肠时可见典型的钡首梗阻处呈鸟喙样或圆柱样影像。据扭转的角度不同表现不一，扭转180°左右时钡首呈细长鸟喙样，扭转360°左右时，钡首呈短鸟喙样，扭转540°左右时，钡首呈圆柱状。另外肠扭转中，有较少见的情况为盲肠扭转和小肠扭转,此两种较难诊断。
3.2功能性肠梗阻
可以由于神经反射性作用或血管性疾病所致。在神经反射性作用中包括较大的外科手术、腹部急症脏器炎症、肺炎、心肺其他疾病和脊髓损伤等。血管性疾病包括动脉和静脉的血栓或栓塞形成等。功能性肠梗阻使胃肠蠕动减弱或消失，在短时间内管腔之中存积大量气体与液体。其X线表现与机械性肠梗阻不同之处在于大小肠的普遍积气扩张，特别是胃内积存大量气体。胀气的小肠曲紧张力低，因而，在立位检查时小肠曲不像机械性肠梗阻因紧张力高而呈马蹄状小肠，表现为较长而低的胀气肠曲。液面也不如机械性肠梗阻的多而明显，肠曲无蠕动。血管性疾病引起的功能性梗阻在典型的病例诊断较容易，譬如小肠系膜根部发生栓塞可见小肠和右半侧结肠与横结肠至脾区肠曲的胀气扩张，结肠脾区以下肠管无气体充盈，此时结合临床等较易诊断。如为小肠系膜血管分支堵塞，X线检查仅可发现部分小肠曲胀气扩张，肠曲紧张力低，呈纵形排列，这样诊断就较困难。