心理疏导联合主动呼吸循环技术对拔管后患者的效果评价

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摘要：目的探讨心理疏导联合主动呼吸循环技术对拔管后患者的效果评价。方法68例拔管患者随机分为两组，试验组35例在拔管患者初期进行心理疏导和主动呼吸循环技术，对照组33例进行常规治疗与护理，比较两组病例72h内呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征，动脉血气分析，拔管失败及再次插管率等。数据应用SPSS13.0软件进行统计学分析。结果与对照组比较,试验组患者拔管后很快适应拔管不适，呼吸平稳、SpO2显著高于对照组，动脉血二氧化碳分压PaCO2显著低于对照组，患者初次拔管成功率和再次插管率显著低于对照组。两组间比较差异有统计学意义，P＜0.05。结论心理疏导和主动呼吸循环技术对拔管后患者不仅能增强呼吸肌能力，促进CO2排出，也能降低再次插管率，促进疾病的康复。

关键词：心理疏导；主动呼吸循环技术；拔管；拔管成功率

有创机械通气作为一种人工替代性通气手段，普遍应用于由于各种原因引起的呼吸衰竭的治疗，当患者病情稳定，自主呼吸能力恢复到适当水平时，应及时撤离呼吸机，拔除气管导管或气切套管。但临床发现约有13.5%~25%患者成功撤机后却因拔管失败需要再次插管[1,4]，而再次插管患者的死亡率则明显上升。本研究对拔管患者初期进行心理疏导和主动呼吸循环技术（Active Cycle of Breathing Techniques ,ACBT）锻炼，大大提高初次拔管成功率，取得了明显的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年5月～2013年12月应用有创机械通气后拔管的住院患者68例作为研究对象，不含意识障碍及欠合作者，排除非计划拔管（自行拔管或意外拔管）患者。其中经口气管插管的38例，经鼻气管插管的15例，气管切开的15例；基础疾病为慢性阻塞性肺部疾病的31例，脑梗塞的10例，心肺复苏术后的3例，多发伤6例，肾功能障碍8例，重症胰腺炎7例，农药中毒的3例。患者随机分为试验组与对照组。试验组35例，年龄（61.5±7.2）岁，男性19例，女性16例，机械通气时间为（12±6.2）d；对照组33例，年龄（53.6±6.6）岁，男性19例，女性14例，机械通气时间（11±5.8）d。

1.2方法对照组：常规治疗与护理；试验组：拔管后24h加强心理疏导及进行主动呼吸循环技术。心理疏导内容包括拔管的必要性、不适及24h护士床旁守候的意义等；主动呼吸循环技术（Active Cycle of Breathing Techniques,ACBT)）的方法[2]：患者双膝屈起，一手放在胸部，一手放在脐部以感觉腹部起伏。吸气时感觉胸部扩张，吸气后屏气3s，然后慢慢呼气。做3～4次。完成2次深呼吸之后，用力呵气1~2次，从中等肺活量开始持续到低肺活量呵气，接着咳嗽或进行有效的咳嗽，随后再行腹式呼吸、深呼吸，循环进行。

1.3拔管失败的判定[3]拔管后给予氧疗伴或不伴无创通气48h内出现病情恶化、呼吸困难，二氧化碳分压PaCO2及氧分压PaO2进行性上升或下降,需再次行气管插管或插入气管切开导管。

1.4再插管标准[4]①心跳呼吸骤停;②胸腹呼吸运动不协调或辅助呼吸肌参与;③大量误吸或不能有效咳痰;④面罩吸氧时SaO2≤85%或PaCO2≥60mmHg;⑤血流动力学不稳定。

1.5评价指标比较两组病例72h内呼吸频率、心率、血氧饱和度（SpO2）等生命体征；动脉血气分析（PaO2,PaCO2），拔管失败及再次插管率等。

2结果

2.1两组患者生命体征比较：与对照组比较,试验组患者能很快适应拔管不适，平稳呼吸、SpO2显著高于对照组，动脉血二氧化碳分压PaCO2显著低于对照组，两组间比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

2.2两组患者拔管失败率及再次插管率比较，见表2。

3讨论

主动呼吸循环技术(ACBT)[2]起源于新西兰,不仅包括用力呼气技术，而且强调了胸廓扩张训练的应用以及呼吸控制的必要性，是一种可变化的弹性治疗方法，目前已在国外应用于COPD等疾病的肺康复治疗。Hristara-Papadopoulou A等[5]将45例肺囊性纤维化患儿随机分为常规引流组和ACBT治疗组,结果显示两组患儿痰液总量无差异,但采用ACBT治疗组患儿痰液粘稠度降低,易于咳出。因此,ACBT有利于小气道分泌物排除,促进粘膜的清除能力。本研究将心理疏导与主动呼吸循环技术联合应用于拔管患者，缓解患者拔管初期的紧张恐惧心理，增强信心，有效地降低再次插管率。

3.1耐心疏导患者，了解其需求，提高认知程度 拔管初期因呼吸方式的突然改变，部分患者会出现紧张，恐惧，呼吸浅促甚至紊乱，影响拔管成功率。护士应主动关心患者，了解其心理和关心的问题，指导患者进行深呼吸功能锻炼，平稳呼吸及有效咳痰，以缓解患者紧张、恐惧心理。在拔管后24h内加强监护，针对患者不同认知水平，耐心解释拔管的必要性和目的，告诉患者拔管是病情好转的标志，必要时延长家属陪伴时间，给与患者信心和鼓励。

3.2指导呼吸功能锻炼，增强呼吸肌能力，促进肺功能恢复 危重症患者刚拔管时肺功能还处于恢复阶段，呼吸肌收缩效率降低，气道阻力增加，使肺和胸廓的顺应性降低，通过主动循环技术中的深呼吸锻炼，能增强呼吸肌能力，有效提高通气量，增加肺泡通气量，降低氧的消耗，改善气促和缺氧的症状。因此患者拔管后初期在控制感染和增强营养的基础上，要鼓励其进行呼吸功能锻炼，增强自主呼吸能力，促进肺功能恢复。

3.3清除气道分泌物，减少CO2潴留，有效降低再次插管率 本研究发现两组患者拔管失败原因不尽相同：试验组75%以上是因为血流动力学不稳定，心功能不全导致拔管失败或再次插管；对照组则约45%是因为气道分泌物潴留与清除障碍，32%是因为CO2潴留导致拔管失败甚至再次插管。这是因为拔管后患者气道狭窄、萎陷、分泌物增多，部分患者咳痰无力或无效咳痰，痰液在气道内潴留不能咳出，呼吸费力，增加了患者不适感甚至濒危感，而ACBT中的用力呵气技术，使胸内压力下降，产生较小的气道挤压力，呵气时，呼吸道管壁会产生内在的振动，有效松动痰液，有利于痰液的清除，大大提高了拔管成功率，再次插管率明显降低。

在研究中，我们发现试验组对疾病的认识及态度已从原来的未知和被动转化为对疾病的预防、治疗有所了解，主动配合治疗和护理，自觉锻炼。通过对部分出院患者的随访，了解到试验组52%患者出院后仍然坚持呼吸功能锻炼，并指导患者继续锻炼，合理用氧，按时服药等，使患者日常生活中仍能得到医疗指导和整体护理。

参考文献:

[1]M urayama S,Sakai S,Soeda H,eta.l Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients:HRCT characteristics[J].Clin Imaging,2004,28:191-195.

[2]李望,李晓玲.主动呼吸循环技术在呼吸系统疾病康复中的研究进展[J].护士进修杂志,2009,24(20):1874-1875.

[3]田蓉,梁建峰,冯俐,等.自主呼吸试验在机械通气脱机过程中应用[J].国际呼吸杂志,2009,29(21):1321-1324.

[4]Fox DL , Muller N L.Pulmonary cryptococcosis in immuno competent patients:CT findings in 12 patients[J].AJP Am J Roentgeno, 2005,185:622-626.

[5]Hristara-PapadopoulouA,Tsanakas J.Results of active cycle of breathing techniques and conventional physiotherapy in mucociliary clearance in children with cystic fibrosis[J].Hippokratia 2007,11(4):202-204.